Рошаль и Путин ( полная версия с участием Путина)

Доктор Рошаль указал на самые болевые точки, которые существуют в нашем здравоохранении:

1. Финансирование Здравоохранения находится на крайне низком уровне.

2. Бюджетные деньги бессовестно распиливаются и разворовываются чиновниками.

3. Минздрав принимает непродуманные решения, которые мешают нормальной работе медучреждений.

4. Все решения Минздрав принимает, не советуясь со специалистами.

5. Старая система медицинского обслуживания разрушена, а новой системы не построено.

Значительный рост цены на лекарства, не вошедшие в списки ЖВЛС

Результатом введения централизованных закупок и введением регулирования цен на лекарства стал колоссальный рост цен на лекарства, которые не вошли в список жизненно-важных лекарств.п При заключении контактов на поставку медицинского оборудования и медикаментов для стационаров поставщики вынуждены покрывать свои убытки, которые они несут при поставке препаратов с фиксированными ценами.

В первую очередь значительно выросли цены на такие препараты, как Аугментин, Актовегин, Баралгин, Кокарбоксилаза, Курантил, Линекс, Фраксипарин, Эссенциале и другие.

Скачать доклад Формулярного комитета в Государственной Думе

Доклад

«Здравоохранение в России 2010»

Подготовлен

Формулярным комитетом

Авторский коллектив:

Воробьев П.А., Власов В.В., Бунятян А.А., Воробьев А.И., Сулейманов С.Ш., Барышев П.М., Майчук Ю.Ф., Ноников В.Е., Савенков М.П., Самуйло Е.К., Яковенко Э.П. О.В.Борисенко, Везикова Н.Н., Гус А.И., Лоран О.Б., Мельниченко Г.А., Парфенов В.А., Батурин В.А., Власов П.В., Егоров А.М., Каратеев Д.Е., Хаджидис А.К., Власова А.В.

 Члены Формулярного комитета, участники обсуждения доклада:

Насонов Е.Л., Чучалин А.Г., Хаитов Р.М., Белоусов Ю.Б., Богомолов Б.П., Герасимов В.Б., Сычев Д.А., Дмитриев В.А., Гогин Е.Е., Юрьев А.С., Рафальский В.В., Яхно Н.Н., Дедов И.И., Серов В.Н., Цомык В,Г., Давыдов М.И., Бондарь И.В., Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева Е.И., Кисина В.И., Баев В.В., Елисеева Е.В., Хохлов А.Л., Жулев Ю.А., Лукъянцева Д.В., Тюрина И.В.

Под редакцией заместителя Председателя Формулярного комитета профессора П.А. Воробьева

Оглавление

1.    ВВЕДЕНИЕ

В 2008 году Формулярным комитетом при Президиуме РАМН был подготовлен Доклад «О состоянии лекарственного обеспечения населения в Российской Федерации (2008 г.)», который был представлен на специально собранной по этому случаю пресс-конференции (Москва, 12 февраля 2009 г.). Этот доклад был издан отдельной брошюрой и разослан более чем в 400 адресов, включая первых лиц государства, руководителей ведомств, имеющим отношение к здравоохранению, представителей законодательной власти и т.д. Доклад неоднократно озвучивался на различных конференциях в России и за рубежом. Он находится в свободном доступе в Интернете по адресу www.rspor.ru.

Многие положения Доклада-2008 получили свое развитие в поручениях руководства страны ведомствам, в первую очередь  Минздравосцразвития. Однако сложности взаимодействия между чиновниками и экспертным сообществом не позволили развить положения доклада должным образом. Тем не менее ряд важнейших вопросов, поднятых Докладом-2008, начали прорабатываться. К ним надо отнести попытки упорядочения вопросов регистрации лекарств, ценообразования на лекарства, проблемы редкоприменяемых (орфанных) лекарств, этических проблем взаимодействия врачей и медпредставителей, развитие законодательной базы здравоохранения, финансирования отечественной фармпромышленности, активизация движения пациентских организаций и т.д. В связи с этим Формулярный комитет считает миссию Доклада о лекарственном обеспечении населения страны выполненной.

Следует отметить полное отсутствие какой-либо критики информации, представленной в Докладе «О лекарственном обеспечении..», как со стороны экспертного сообщества, так и чиновников. Следовательно, факты, представленные в первом Докладе, отражают объективную реальность.

Вместе с тем лекарственное обеспечение является лишь частью, хотя и весьма важной, системы здравоохранения и не может рассматриваться изолированно от других проблем. Поэтому Формулярный комитет считает необходимым расширить тему Доклада и отразить основные проблемы здравоохранения страны в целом.

В Докладе-2008 констатировалось, что «диалог между экспертами и властью практически прекратился. В прежние годы – до 2004 г. – регулярно проводились совещания с участием медицинской общественности, коллегии Минздрава РФ, обсуждались проблемы, вырабатывалась согласованная позиция. Все это в прошлом. Сейчас принятие решений монополизировано.

Из-за отсутствия возможности донести свое видение проблемы до чиновников приходится использовать новые способы информирования ведомств и общественности». За прошедшие после выхода Доклада-2008 два года ситуация нисколько не улучшилась, более того, оппоненты Минздравсоцразвития подвергаются гонениям, снятию с работы, на них заводятся уголовные дела. Все это не может не настораживать.

Формулярным комитетом было признано нецелесообразным создание очередного Доклада «О лекарственном обеспечении…» в 2009 г. в связи с тем, что Правительством страны и законодательной властью был предпринят ряд шагов, существенно меняющих пейзаж здравоохранения: вышел целый ряд постановлений, началось создание новых законов. Значительное число радикальных решений принимаются вопреки логике и четко выраженному, сформулированному в установленном порядке общественному и экспертному мнению. Грубые ошибки в законодательных и правовых актах, которые невозможно «обойти», привели к формулированию следующего парадоксального тезиса: закон принят, его невозможно исполнять, его надо срочно менять. Так уже произошло с ФЗ «Об обращении лекарственных средств», когда принятый в марте 2010 г. вопреки мнению общественности закон пришлось срочно менять: уже через полгода дважды внесены изменения и дополнения в десятки статей этого закона. И это  только начало, только вопиющие несуразицы!

Авторы Доклада-2010 не ставили перед собой задачи какого бы то ни было анализа законодательства и правовой базы здравоохранения. Это должно являться задачей отдельного исследования. Вместе с тем надо отдавать себе отчет, что будни системы здравоохранения, как правило, весьма далеки от установок, прописанных в законах и подзаконных актах. Лишь часть норм прямого действия выполняется, подавляющее большинство норм – игнорируется. Система продолжает жить «по понятиям». Такое положение – ситуация правового нигилизма – не есть хорошо и не способствует положительным тенденциям в развитии отрасли.

Настоящий Доклад подготовлен на основании экспертных заключений, основанных на лучших научных данных, результатах научно-исследовательских работ, опросов, выполненных в разное время членами Общества фармакоэкономических исследований, аналитических справок и рекомендаций членов Формулярного комитета, интервью с медицинскими работниками, многочисленных выступлений на научных конференциях, публикаций в прессе и Интернете, обсуждения отдельных проблем на форуме сайта www.rspor.ru, газетных публикаций. Доклад обобщает видение проблемы со стороны врачей и организаторов здравоохранения, но не является всеобъемлющим анализом ситуации в отечественном здравоохранении.

Подобное рассмотрение проблемы называют эмпирическим. Используя аналогии Л. Гумилева о трех позициях – взгляд орла, взгляд с вершины холма и взгляд из мышиной норы, данный Доклад скорее всего относится ко взгляду с вершины холма. Авторы отдают себе отчет в фрагментарности представленных сведений, мозаичности информации, осознавая вместе с тем, что из фрагментов и состоит целостная картина отрасли. Авторы Доклада всегда готовы к критике с фактами в руках, но настаивают на своем мнении, сложившемся в результате длительного изучения вопроса. Задача доклада – поднять вопросы, мало обсуждаемые в обществе, сфокусировать взгляд на проблемах доступности медицинской помощи для населения, дать конкретные принципиальные рекомендации по существенному изменению ситуации.

***

Минздравсоцразвития РФ не может дальше отмалчиваться, ведомство обязано предоставлять населению страны конкретные сведения по снижению смертности от излечимых заболеваний, продлению качественной жизни при хронических болезнях, вместо обобщенных и обезличенных данных по рождаемости и смертности населения, продолжительности жизни.

Некоторые важные термины и сокращения Доклада

Авторы доклада употребляют термины в контексте, который может отличаться от общеупотребительного. В связи с этим правильно дать интерпретацию нескольких наиболее важных терминов в понимании именно данного текста.

Лекарство (в текущем законодательстве – «Лекарственное средство») – обобщающий термин, обозначающий вещество (субстанцию) или комбинацию фармакологически активных веществ, вводимых в человеческий организм любым путем, в том числе и накожно, предназначенных для профилактики, диагностики, лечения заболеваний и реабилитации, изменения состояния и функций организма, зарегистрированных в соответствии с законодательством России или иных стран (незарегистрированные лекарства); термин «препарат» используется для обозначения лекарства в его конкретной форме – таблетке, мази, растворе.

Изделия медицинского назначения – приборы, приспособления, материалы, инструменты и др., исключая лекарственные средства и продукты питания, разработанные и изготовленные специально для использования при оказании медицинских услуг человеку, зарегистрированные в установленном законодательством порядке в России или иных странах (незарегистрированные изделия медицинского назначения).

Система здравоохранения – экономическая система, включающая совокупность государственных органов, организаций, отдельных лиц, политических, законодательных и экономических, культурологических, медицинских и социальных мер и мероприятий, действий, работ и услуг, направленных на обеспечение прав граждан на охрану здоровья, укрепление физического и психического состояния каждого человека, поддержание качества активной долголетней жизни, и получение адекватной медицинской и социальной помощи в случае утраты здоровья. В докладе чаще используется в понятии подсистемы оказания медицинской помощи.

Регистр пациентов – метод продольного исследования, когда информация об участниках регистра накапливается в базах данных на протяжении определенного – обычно длительного – периода времени, а сами участники представляют собой либо всю однородную изучаемую группу, либо высоко репрезентативную ее выборку.

Медицинские работники – лица, имеющие специальное профессиональное образование, позволяющее им оказывать или участвовать в оказании медицинской помощи: врачи, фельдшера, медицинские сестры, врачи-лаборанты и лаборанты и др., состоящие с работодателем в правовых отношениях или выполняющих свою работу в качестве индивидуального предпринимателя.

В тексте часто используются следующие сокращения:

РАМН – Российская академия медицинских наук,

ЖНЛС – жизненно необходимые ЛС,

ДЛО – «программа» дополнительного лекарственного обеспечения,

ОНЛС – «программа» обеспечения необходимыми лекарственными средствами

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека,

БАД – биологически активная добавка к пище,

ЛС – лекарственное средство (лекарство)

ОМС – обязательное медицинское страхование граждан

ПРИНЦИПЫ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В последние годы произошли существенные изменения как в структуре болезней, факторах риска заболевания, так и в структуре и эффективности методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Вместо преимущественно инфекционной патологии как основной причины болезней и смертей в середине ХХ века на первое место вышли разнообразные сосудистые проблемы (как на уровне крупных стволов, так и поражения микроциркуляторного русла), опухолевые заболевания. Люди стали существенно дольше жить, изменился характер питания, условия проживания (урбанизация, высокий процент одиноких), существенно снизился уровень физической нагрузки. Одновременно нарастает влияние травматизма, ставшего одной из ведущих причин смерти, иных внешних факторов (самоубийства, отравления и др.)

Целью системы здравоохранения являются предупреждение развития болезней и оказание помощи при возникновении заболеваний, а также восстановление трудоспособности после заболеваний и травм. Настоящий доклад в основном нацелен на исследование проблем в системе оказания медицинской помощи – подсистеме системы здравоохранения. Ее целью является сохранение жизни при острых заболеваниях и травмах, излечение от излечимых болезней, существенное продление активной и качественной жизни при хронических неизлечимых (как инфекционных, так и неинфекционных) заболеваниях. В докладе практически не обсуждаются такие важнейшие элементы системы здравоохранения, как защита окружающей среды, проблемы гигиены труды, безопасного питания, обеспечения чистой водой, вопросы канализации и обеззараживания бытовых и промышленных стоков, утилизации мусора и его частичной переработки и многое другое. С сожалением авторы вынуждены констатировать, что многие приоритеты в этой важнейшей сфере здравоохранения нашей страной безвозвратно утеряны.

В основном (за исключением особо оговоренных случаев) термин «система здравоохранения» используется в понятии подсистемы «оказание медицинской помощи». В это смысле система здравоохранения должна быть подчинена основным принципам:

·          Фокус на больного – система здравоохранения должна быть пациент-ориентированной, решать задачу лечения (профилактики, диагностики, реабилитации) конкретной болезни у конкретного больного, а не абстрактные задачи обеспечения отдельными технологиями отдельных категорий граждан или поддержки предприятий-производителей лекарств, изделий медицинского назначения, провайдеров медицинских услуг.

·          Справедливость в доступности – обеспечения равенства прав граждан на получение безопасной, эффективной и качественной медицинской помощи: каждый нуждающийся в определенной жизненно необходимой медицинской технологии человек должен ее своевременно получить; реализация этого принципа не может зависеть от места жительства человека, его имущественного или социального статуса, иных факторов; все ограничения доступности медицинских технологий должны быть научно обоснованы, законны и приемлемы для людей.

·          Справедливость экономическая – солидарная экономическая ответственность государства, работодателей и граждан за сохранение и укрепление индивидуального и общественного здоровья: равномерное, пропорциональное доходам, распределение затрат на здравоохранение среди всего населения страны - богатый платит за бедного, здоровый платит за больного.

Программно-целевое развитие – приоритетно, с применением специальных программ, должны развиваться и распространяться жизненно необходимые медицинские технологии с доказанной эффективностью при определенном заболевании, учитывая, что недоступность таких технологий всегда сокращает жизнь больных людей или существенно влияет на качество жизни.

·          Профилактическая направленность - приоритетная деятельность системы здравоохранения в обеспечении воздействием на модифицируемые факторы риска заболеваний, разработку и реализацию мер для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, содействие в формировании здорового образа жизни и здорового питания, защиты от привычек и пристрастий, наносящих вред здоровью.

·          Простота и ясность - регламентирующие положения в системе здравоохранения должны быть понятны и просты для осуществления, документы должны содержать четкое описание разработанной стратегии во избежание неверной интерпретации на этапе практического осуществления.

·          Стабильность - уверенность производителя, провайдера и потребителя медицинских услуг и изделий медицинского назначения в том, что разработанная государственная стратегия последовательно и на протяжении достаточного большого временного горизонта будет претворяться в жизнь, чтобы имелась возможность планировать свои действия на длительное время.

·          Научность - принятая государственная стратегия должна быть системной и основанной на чётком научно-обоснованном механизме, а не на произвольных решениях отдельных лиц или объединений - это позволяет избежать неопределенности и снизить вероятность ошибок; основными научными направлениями являются: использование данных клинической эпидемиологии (медицина доказательств), клинико-экономических исследований, методологии принятия решений.

·                        Использование методологии принятия решений – наряду с научными предпосылками (доказательствами, моделями) необходимо учитывать влияние неспецифических воздействий, которыми могут оказаться проблемы связанные, например, с финансовым кризисом или катастрофами (так называемые форс-мажорные обстоятельства), и сопротивление переменам со стороны как органов власти, фармацевтической промышленности, торговой сети, врачебного сообщества, так и пациентов. Здесь уместно использовать «правило квадрата принятия решений».

Государство в современном здравоохранении страны является одновременно заказчиком, регулятором и исполнителем функций, связанных с охраной здоровья, оказанием помощи при его утрате. Многие существующие проблемы, с которыми сталкивается здравоохранение, являются результатом устоявшихся стереотипов и методов работы, сопротивления переменам со стороны различных «элит», групп влияния, имеющих существенные различия интересов в российском здравоохранении. Специальные программы по внедрению новаций в сочетании с политическими мерами помогут преодолеть неизбежное сопротивление переменам.

В России за последние два десятка лет произошло углубление децентрализации руководства и финансирования в здравоохранении. С одной стороны, по мнению авторов административной реформы, это должно обеспечивать лучшее соответствие проводимой в регионах политики местным условиям, с другой - приводит к отсутствию единой стратегии развития, ошибкам и необоснованным действиям и требует специальных мероприятий по координации действий. Государственная политика в области здравоохранения должна основываться на соблюдении следующих положений:

·                        Целостность системы здравоохранения в стране: государство устанавливает единые стандарты и правила, координирует финансовое и материальное обеспечение, обеспечивает финансово-экономический и профессиональный контроль в системе здравоохранения вне зависимости от территориальных, организационных и иных факторов.

·                        Паритетность и равнозначность всех видов и направлений оказания медицинской помощи обеспечивают справедливость: приоритеты охраны материнства и детства, профилактических мероприятий среди работающего населения равны приоритетам гериатрической помощи, помощи при редко встречающихся заболеваниях и при социально-значимых заболеваниях и др.

·                        Обеспечение качества медицинской помощи является важнейшей самостоятельной задачей современного здравоохранения и включает в себя обеспечения гарантированного объема и доступности медицинской помощи, согласно установленным стандартам, преемственности при оказании медицинской помощи в различных медицинских организациях.

·                        Обеспечение непрерывности и преемственности медицинского и фармацевтического образования с участием профессиональных сообществ, государственной поддержки медицинской науки, разработка инновационной политики по внедрению передовых достижений науки, техники и мирового опыта в области здравоохранения.

·                        Развитие информационных и визуализирующих технологий, обеспечение их доступности для населения, пациентов и работников первичного звена, наряду с использованием в высокотехнологичных медицинских технологиях.

·                        Обеспечение законности, транспарентности (прозрачности, открытости) и этичности (разрешения потенциальных конфликтов интересов) в медицине.

·                        Обеспечение участия гражданского общества в решении задач системы здравоохранения: поощрение добровольного безвозмездного донорства крови человека, тканей и органов; участие общественных профессиональных объединений, организаций пациентов и иных общественных организаций в обеспечении прав граждан на охрану здоровья.

·                        Отнесение здоровья населения, безопасности, эффективности и качества лекарственных средств изделий медицинского назначения, медицинских услуг и организационных технологий к важнейшим факторам обеспечения национальной безопасности страны.

   С учетом изложенных принципиальных подходов рассмотрим отдельные, наиболее проблемные, по мнению экспертов Формулярного комитета, элементы сложившейся системы здравоохранения в России.

2.    РЕСУРСЫ, ТЕХНОЛОГИИ, РЕЗУЛЬТАТЫ

РЕСУРСЫ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ресурсами системы здравоохранения являются субъекты системы здравоохранения, кадры, здания и сооружения, оборудование, изделия медицинского назначения и лекарственные средства, донорский потенциал и др.

Субъекты системы здравоохранения

Субъектами системы здравоохранения с правовой позиции являются медицинские организации. Можно выделить:

·     Медицинские организации муниципального уровня

·     Медицинские организации, принадлежащие субъектам Российской Федерации

·     Организации Минздравсоцразвития и ассоциированных с ним ведомств (Роспотребнадзор, Росздравнадзор, ФМБА)

·     Ведомственные медицинские организации – Минобороны, Минюст, МЧС, ФСБ, МВД, РАМН, РАН и т.д.

·     медицинские организации полугосударственных структур – РАО РЖД, Газпром, Центробанк, Аэрофлот и др.

·     Частные медицинские организации

·     Частнопрактикующие врачи (в том числе – без образования юридического лица), частные медицинские сестры и сиделки, целители и т.д.

·     Благотворительные общественные организации, участвующие, в том числе, в оказании медицинской помощи

·     Общественные профессиональные организации медицинских работников

·     Общественные объединения пациентов.

Законодательством РФ не охватывается в настоящее время все многообразие и многоукладность субъектов здравоохранения. Парадоксально, но субъектом права у нас в стране не являются медицинские работники – врачи и медицинские сестры, работающие в любых организациях. Они не наделены никакими юридическими правами и обязанностями, за исключением обязанности оказывать медицинскую помощь везде и всегда, даже вне стен медицинских организаций. При этом по умолчанию подразумевается, что все вопросы взаимодействия врача и больного или, точнее пациента с медицинской системой, регулируются некими этическими нормами и правилами. Это не соответствует действительности.

В соответствии с данными Федеральной службы государственной статистики в 2008-2009 гг. в РФ было 6545 больниц (1 373 400 коек): терапевтических коек – 304 700 коек, хирургических – 262 700 коек и психиатрических - 159 800 коек. Число районных больниц – 2435. Число больниц, находящихся в городах, – 5131, в селах – 1414, 253 негосударственных больницы, из них только 120 частных, в них 29 900 коек негосударственных, из них 3900 коек частных.

Врач – уникальная категория

Основной единицей оказания медицинской помощи является врач. Даже если нет никакой системы здравоохранения, даже в первобытном обществе все равно были и есть люди, оказывающие своим соотечественникам помощь. По мере «взросления» общества врачам начинают создавать условия, платить, строить для них больницы, покупать оборудование. Именно так формируется система оказания медицинской помощи. В нашей стране все наоборот: врач является наемным работником в медицинской организации. Врач не имеет никакой юридической самостоятельности. Он не имеет документа, позволяющего вести самостоятельную медицинскую деятельность, независимо от того, работает он в больнице или поликлинике или нет. Таким образом, врач профессионально ничем не защищен и увольнение его с работы является практическим прекращением для него профессиональной карьеры.

Да, врач может стать предпринимателем. Но и тут он не может сам работать, так как лицензия подразумевает… помещение, соответствующее требования. Но врачу не всегда надо отдельное помещение: он может приходить на дом, в дом престарелых, консультировать по Интернету. В наших условиях законность такой деятельности под вопросом: получать за это официально доход, декларировать доход и платить с него налоги врач не сможет. Нет лицензии – его деятельность незаконна.

Без лицензии врач не несет никакой ответственности. Он не может получать средства медицинского страхования и отвечать перед страховой компанией, например, за выполнение стандартов или за качество оказываемой им помощи. Врачи не несут самостоятельной ответственности и не имеют прямых обязанностей по оказанию помощи. Их миссия опосредуется медицинской организацией, нанявшей их на работу, организация в большинстве случаев несет и ответственность. Так бывает, когда за происшествие в какой-либо районной больнице отвечает снятием министр региона: все остаются довольны «принятыми мерами». Одновременно существует понятие «неоказание помощи», которая рассматривается фактически в контексте «выказал сочувствие», так как оказать реальную помощь в экстренной ситуации, не располагая оборудованием и лекарствами, невозможно.

Врач в России – человек вне времени, пространства и закона.

Кадры решают все

Вместо понятия «врач» в стране используется понятие «медицинский работник». Имеется в виду, что работник (врач, медицинская сестра, санитарка, лаборант, фельдшер), оказывающий помощь, является «кадром», нанятым на работу.

В стране ощущается недостаток работников как в целом, так и по отдельным категориям. Кадровый вопрос в медицине нашей страны все больше и больше усугубляется. Почти нет притока молодых врачей, средний возраст в большинстве амбулаторных учреждений перевалил за 60-65 лет, так как там почти нет молодежи. Показательно соотношение врачей в поликлиниках и в стационарах в России – 1/2, тогда как во всем мире – 2/1: молодые стараются работать в стационарах, так как работа престижнее, нагрузки – меньше, а заработки – существенно выше (учитывая серые схемы финансирования). Известны случаи «покупки» врачебной должности в стационаре молодыми докторами, так как иные способы трудоустройства не возможны или неприемлемы для них.

Управленческие кадры

Руководят медицинскими и научно-медицинскими учреждениями врачи-ученые, иногда – просто хорошие врачи, часто – выдвиженцы из врачей, не состоявшиеся как специалисты, но пришедшиеся «ко двору». Вместе с тем хороший врач и хороший менеджер – не одно и то же. В нашей стране должность главного врача, руководителя медицинской организации является вершиной карьерного роста простого врача, через заведующего отделением, заместителя по лечебной части (начмед) и далее. Формирование корпуса министров здравоохранения территорий идет из кадрового резерва главных врачей. Нередко – главных врачей районов, проявивших себя «крепкими хозяйственниками». Оставим в стороне коррупцию (об этом говорят в открытую – про стоимость административных должностей всех уровней в здравоохранении, причем, за последние 5-6 лет «цена вопроса» возросла в 10 раз), но, с точки зрения «менеджмента», эти кадры не являются профессионалами-управленцами, не знают целей, задач и методов современного управления в системе здравоохранения, мало знакомы с правовой базой, экономикой и т.д. Только на то, чтобы «войти» чиновнику в курс дела уходит много месяцев, на самом деле – лет, но к этому сроку уже кончаются полномочия.

Главный врач отражает глубинные деформации в менеджменте отечественного здравоохранения – профессиональную его направленность. Вместе с тем здравоохранение является неотъемлемой часть экономической системы и, как и в иных экономических подсистемах, во главе любой организации должен стоять управленец – менеджер. Вполне вероятно и абсолютно справедливо, что он должен иметь определенный уровень медицинского образования. Так, например, в США обычно руководит медицинской организацией специалист с «высшим сестринским образованием». На самом деле это образование медицинского менеджера, но так как там исторически организационные функции принадлежали медицинским сестрам, то и образование получило такое название.

Попытки создать кадровый потенциал «сестер с высшим образованием», менеджеров оказался в России неудачным: теоретическое, а потому схоластическое образование без социального заказа на подобных специалистов – вот печальный итог этого образовательного проекта на протяжении  уже почти 20 лет. Выпускники не могут найти адекватную работу в государственном секторе и в основном оказываются востребованными коммерческими структурами, где потребность в образованных управленцах высока.

Представляется оптимальной следующая форма управления медицинской организацией:

·       менеджер со специальным образованием - директор,

·       консультативный профессиональный орган с расширенными полномочиями по принятию стратегических и тактических решений (совет, дирекция),

·       наблюдательный орган из лиц, не работающих в организации (местные жители, религиозные деятели, юристы, представители обществ больных и инвалидов).

Первый совет определяет общую профессиональную политику, руководитель является исполнительным органом, не имеющим больших прав на самостоятельные решения. Наблюдательный орган следит за соблюдением прав, ответственности медицинской организации, принимает участие в этической экспертизе, разборе конфликтных ситуаций. Все эти положения по структуре и функциям находят отражение в Уставе медицинской организации.

Анестезиологи

Анестезиологи составляют во всем мире особую касту специалистов, являясь с одной стороны все более востребованными (все больше операций и процедур, которые проводятся с использованием анестезиологического пособия), с другой – одной из наиболее профессионально-вредных специальностей (постоянное вдыхание газовых смесей и лекарственных препаратов в процессе проведения пособия). Из-за нехватки анестезиологов в настоящее время развернута настоящая охота по их переманиванию из больницы в больницу, из региона в регион и даже – в развитые страны. Так в 2009 г. в Омске наблюдался дефицит анестезиологов из-за их переманивания в Ханты-Мансийск, в 2009-2010 гг. В Благовещенске разгорелся трудовой конфликт между главным врачом и анестезиологической бригадой, в результате чего все анестезиологи крупной больницы разом уволились.

В России имеется около 42 тысяч штатных должностей анестезиологов-реаниматологов из них только 23,5 тысяч занято физическими лицами. Дефицит около 18 тысячи специалистов. Даже в  Москве из 3053 штатных единиц занято только 1950, в Санкт-Петербурге – из 1349 штатных единиц занята только половина – работает 778 человек.

Известны случаи закрытия хирургических отделений из-за отсутствия анестезиологов-реаниматологов. Огромная моральная и юридическая ответственность за жизнь больного, неадекватно низкая зарплата, хронический дефицит эффективных лекарств и специальной техники – вот основные причины кадрового дефицита.

Приводим таблицу окладов сертифицированного анестезиолога в Европе (евро в месяц) журнал EJA (европейский журнал анестезиологии), 2007 г. Vol. 24. №.12. p.991.

Таблица 1

Оклад сертифицированного анестезиолога в Европе (евро в месяц)

Обучение специальности в Европе и США длится от 3 (минимум!) до 7 лет, а в России от 4,5 мес до 2 лет (клиническая ординатура). Все попытки увеличить подготовку специалиста (учитывая, что анестезиология-реаниматология – сложная и ответственная дисциплина) до 3 лет не находят поддержки. Даже в трудные послевоенные 50-е годы клиническая ординатура была 3-летней. С «лёгкой руки» какого-то недалёкого чиновника клиническая ординатура вскоре стала 2-летней и в систему здравоохранения стали выпускать опасных для больного «недоучек».

Ситуация в районах и в поселках

Кадровая проблема в райцентрах и поселках существенно сложнее, чем в городах. Низкие зарплаты, крайне низкий процент укомплектованности штатов, непрерывный, практически круглосуточный, без выходных дней режим работы (а нередко – и без отпусков, так как нет персонала, готового подменить коллегу на этот период, например, главный врач одной из районных больниц Хабаровского края предлагал любые деньги врачу «на подмену», так как его врач-специалист уже несколько лет не может уйти в отпуск), отсутствие жилья, отсутствие реальных перспектив профессионального роста, отдаленность делают работу в райцентрах и поселках крайне малопривлекательной. В результате, чем удаленнее и малонаселеннее пункт, тем меньше там медицинских работников и ниже укомплектованность штатов. Именно отсутствием штатов в первую очередь обусловлено значительное – в разы – сокращение участковых больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. Большинство поселков с числом жителей 400-500 человек не имеют ни одного медицинского работника.

Переманивание кадров и эрозия здравоохранения

Неравномерность в заработной плате и условиях труда приводит к миграции медицинских кадров как между регионами страны, так и внутри регионов. Так, появление федеральных центров высокотехнологичной помощи привело к переезду специалистов из одних областей (например, Архангельска) в другие (например, в Астрахань). Аналогично, при открытии центра сердечно-сосудистой хирургии в Хабаровске, в него ушли специалисты из соответствующего отделения краевой больницы. Таким образом, число специалистов, оказывающих данный вид помощи, в целом не увеличивается, но, сокращаясь в имеющихся центрах, приводит, скорее всего, к сокращению объемов высокотехнологичной помощи и ухудшению ее качества за счет разрушения сложившихся коллективов.

Вымывание специалистов может происходить за счет предоставления жилья. Так при открытии федеральных центров одним из условий соглашения с властями регионов является разовое выделение квартир для приезжающих специалистов. Ясно, что медицинские работники, которые не могут получить квартиры в месте своего постоянного проживания, уезжают на работу «за квартиру». При этом могут полностью обнажаться отдельные медицинские направления в донорских регионах.

Особым образом выглядят Москва и Московская область. С учетом «лужковских надбавок» к заработной плате, Москва весьма привлекательна не только для медиков близлежащих областей (Владимирская, Калужская, Рязанская, Смоленская, Тверская, Тульская), но и более дальних регионов, и даже сотрудников федеральных НИИ. Не столь привлекательны, но все равно существенно выше зарплаты медицинских работников в Московской области. Врачи и медицинские сестры тратят ежедневно по 2-3 часа для поездки в одну сторону, чтобы получать в Москве высокие оклады. На определенных рабочих местах удается работать по несколько суток подряд вахтовым способом (например, суточное дежурство, несколько часов отдыха и снова суточное дежурство на скорой помощи или в приемном отделении больницы). Более высокая платежеспособность населения делает привлекательными для гастарбайтеров и работу в коммерческих медицинских структурах. Известны случаи, когда целые отделения и коллективы представлены сотрудниками из одного региона. Большая часть медицинских работников в частных московских клиниках – не москвичи. Известен случай, когда в сети подмосковных клиник практически все врачи оказались нероссиянами, не имевшими права заниматься на территории страны медицинской деятельностью.

Непрерывное образование

Додипломное образование врачей проводится в виде 6-летнего образования в ВУЗе, имеющим государственную аккредитацию и выдающего дипломы установленного образца. Наряду с существовавшими еще с советских времен медицинскими институтами, преобразованными в университеты, в течение последних 20 лет появились частные ВУЗы, медицинские факультеты при различных университетах (в последнее время их число сократилось). Нередкой является ситуация, когда на медицинском факультете есть 1-2 профессора, часто даже без реального педагогического стажа. На таких факультетах могут работать профессора и преподаватели вахтовым образом из близлежащего института. Частные ВУЗы арендуют часы и площади у государственных ВУЗов, фактически осуществляя подготовку силами сотрудников последнего.

Преподаваемый на додипломном уровне курс медицинских наук (набор дисциплин) не пересматривался десятилетиями. Никто не оценивает, насколько рационально преподаются предметы, насколько они необходимы будущему врачу, и что еще ему необходимо, чего нет в курсе вовсе. Как пример можно рассмотреть предмет «пропедевтика внутренних болезней», который должен являться введением в терапию (а по сути – и в хирургию), а на самом деле преподается как предмет «Основы диагностики». А такого – очень нужного предмета – в курсе нет. Не преподаются основы гематологии, коагулологии, нефрологии, эндоскопии, современной функциональной диагностики, ангиологии, редуцирован (и не везде есть) курс нейрохирургии и т.д. и т.п. Курс фармакологии превращен в начетничество, где студенты зазубривают названия давно исчезнувших из практики лекарств, но не разбирают, например, вопросы лекарственного обеспечения населения страны (впрочем, это скорее удел клинической фармакологии). Нет среди предметов клинической эпидемиологии, клинико-экономического анализа. Нет основ стандартизации, медицинского страхования.

Есть еще непонятное образование – педиатрическое. Во всем мире это только последипломное, причем длительное, многолетнее образование. По всей вероятности, педиатров учат тому, чем педиатрия отличается от медицины. Известно, что на педиатрический факультет поступают те, кто послабее – конкурс пониже, требования пожиже. Особенно это касается редких на факультете мальчиков. Аналогичные мальчики оказываются на санитарно-гигиеническом и фармацевтическом факультетах. Вместо общих знаний на педиатрическом факультете идет обучение конкретике, при этом общие знания абортивны. Вместе с тем собственно на педиатрию уходит всего… 15% учебного времени! Педиатры раньше переквалифицировались в специалистов с другими специальностями. В частности педиатров много среди гериатров. Теперь последипломные нормативные изыски поставили на таком переходе крест: нужно иметь строго определенное базовое образование, чтобы получить желаемую тебе специальность. Иначе говоря, молодой человек уже на уровне окончания школы точно должен представлять себе, кем он станет потом. Такая жесткая детерминированность делает очень сложной проблему профессионального развития, так как у человека на протяжении жизни могут меняться интересы и пристрастия.

Кстати, педиатрического образования, знаний особенностей детского организма, нормы не хватает врачам общей практики, терапевтам (всего менее 5% учебного времени). Да и понятие детского возраста, административно перенесенное на 18-летних подростков несколько лет назад, в связи с резким сокращением числа реальных детей, делает ситуацию по меньшей мере странной: эти-то дети явно уже не дети, нередко они уже папы и мамы в этом возрасте.

Еще хуже, а скорее просто никак, обстоит дело с подготовкой менеджеров в здравоохранении. Структура больниц не предполагает наличие директора – управленца с исполнительными функциями. Во главе наших медицинских учреждений стоит главный врач, единый в трех лицах: законодательная, исполнительная и контрольная функции, да еще подобие судебной сосредоточено в его руках. Главный врач – по сути – царь и бог в системе здравоохранения. Одновременно он наименее просвещенный человек с точки зрения управления. Ведь додипломной менеджерской подготовки работников здравоохранения у нас в стране не предусмотрено.

Далее, из корпуса главных врачей, не имеющих базового управленческого образования, формируется корпус чиновников здравоохранения, доходящих до всего «своим умом», смекалистых, хозяйственных мужиков.

Додипломное образование специалистов с фармацевтическим образованием проводится 3 фармацевтическими академиями и более 40 фармацевтическими факультетами университетов. Только Государственная химико-фармацевтическая академия г. Санкт–Петербург готовит специалистов в области фармацевтической промышленности. Практически все фармацевтическое образование направлено на подготовку специалистов  аптечных организаций в области розничной торговли лекарственными средствами.

Анализ действующих в России законодательных документов свидетельствует о значительных противоречиях при трактовке роли и места провизоров. ВОЗ определяет роль фармацевтического работника как эксперта в сфере обращения лекарственных средств, помощника врача и больного при назначении лекарств. Согласно действующему ФЗ "Основы законодательства об охране здоровья граждан", фармацевтические организации относятся к системе здравоохранения. В ФЗ «Об обращении лекарственных средств» фармацевтическая деятельность определена в сфере торговли, хотя фармацевты (додипломная и последипломная подготовка, повышение квалификации, содержание образовательных стандартов, деятельность аптек медицинских организаций) всегда были в системе здравоохранения.

Сегодня для специалистов с высшим фармацевтическим образованием утверждены лишь 3 специальности “Управление и экономика фармации”, “Фармацевтическая технология” и “Фармацевтическая химия и фармакогнозия”, чего явно недостаточно и не отвечает потребностям практической деятельности провизоров. Явно требуется пересмотр программ обучения, исходя из изменившихся задач, стоящих перед фармспециалистами.

Додипломное образование врачей-лаборантов, специалистов по инструментальной диагностике, тех, кто носит название «технишен», в западной «номенклатуре специальностей» в России отсутствует. Эти специалисты либо «получаются» из других – немедицинских – студентов (биологи, педагоги, реже – химики), либо путем последипломного переучивания с обязательной клинической (терапевтической) программой по интернатуре.

В некоторой степени пробел в образовании менеджеров должен был быть заполнен выпускниками факультетов «сестер с высшим образованием». В мире выпускники таких факультетов являются руководителями разного уровня в здравоохранении. В нашей стране – это люди без профессии: нет потребности в их знаниях и умениях, нет для них и рабочих мест.

Есть еще отдельное образование для санитарных врачей, врачей– гигиенистов. Не очень понятная профессия с точки зрения медицины, она существует как бы параллельно с медициной, но для чего студентам-гигиенистам изучать анатомию, физиологию и всю клиническую медицину, правда в сокращенном виде – неясно. Раньше из выпускников этих факультетов кто-то шел работать просто докторами, после года интернатуры, но на сегодняшний день этот канал «перетока» практически перекрыт. Отсутствуют в стране  специалисты по санитарной инженерии, а это важнейшее направление деятельности по охране окружающей среды. Но так как нет самой охраны, то нет и специалистов.

Последние десятилетия ознаменовались созданием в различных ВУЗах, в том числе медицинских, узкоспециализированных факультетов додипломного образования. Так, известны факультеты по клинической фармакологии, менеджменту в здравоохранении (кроме уже упоминавшихся «сестер с высшим образованием), появились медицинские факультеты для пеницитарной системы, обсуждаются факультет спортивной медицины и религиозный . Вероятно, эти факультеты будут готовить врачей из играющих игроков и отправляющих службу священников. Так как в последнее время появилось много «экзотических» специальностей, не будет удивительным увидеть факультет «космической медицины» или «водолазной медицины».

В угаре вседозволенности и вертикали власти чиновники от медицины забывают, что в ВУЗе дают образование, а не учат, натаскивают на профессию. Выпускник медицинского ВУЗа должен иметь всесторонние знания и представления, включая смежные науки (физика, химия, биология), а не уметь делать инъекции, «снимать» ЭКГ или принимать роды. Всему этому он должен научиться на последипломном этапе специализации в избранном направлении. Студент по окончании ВУЗа должен сделать осознанный выбор специальности, профессии.

В настоящее время студент-медик не получает знаний по многим предметам. Даже по клиническим дисциплинам имеются досадные пробелы. Но, в «нашем» вузе студента и не «учат учиться» - современная информатика практически студентам не доступна, в первую очередь из-за очевидного отставания в парке ЭВМ и знаний профессорско-преподавательского состава.

Представляется, что более правильным был бы процесс обучения 3-4 года общим для всех медицинских специальностей предметам, в общем для всех объеме (общая биология, анатомия, физиология, химия, физика, информатика и т.д.) с постепенным углублением в отдельные направления (диагностика, экономика, право, этика и др.), а затем – изучение по блокам специальностей – терапевтические, хирургические, неврологические, гигиенические, стоматологические, педиатрические и т.д. Особенно важно учесть современные технологии дистанционного компьютеризированного образования, использования фантомов и др.

Представляется, что необходима публичная дискуссия о путях развития профессиональной подготовки студентов-медиков в формирующемся ином, с точки зрения информатики, мире.

Важна и экономическая составляющая. ВУЗы находятся, как и другие учреждения системы здравоохранения, на «содержании» государства или, реже – регионального бюджета. В результате в ВУЗовском деле нет конкуренции, нет и системы оценки деятельности ВУЗА, которая могла бы влиять на финансирование. Максимум, за что борются ректора – за привлечение все новых и новых платных студентов. Проще всего их набрать в развивающихся странах, так как при низкой стоимости (практически демпинговых по сравнению с ВУЗами западных стран) студент, при незнании языка и в чужой стране долгое время не сможет разобраться с низким качеством дающегося ему образования. А когда поймет – уже будут другие времена: или ишак сдохнет, или падишах. Интересуют «короткие деньги», быстрая прибыль, отдача сегодня. Совсем не является фактором маркетинга престиж ВУЗа, его объективная оценка.

Выход из этого тупика очевиден: … введение платного! образования для всех. Вариант: выпускник школы, имеющий достаточно хороший уровень подготовки получает кредитную карту, которая оплачивает ему образование полностью (за счет бюджета государства), частично (могут быть варианты – на 50%, на 30%). Или на карту государство кладет средства в размере средней стоимости учения за 5 лет (например 400 000 или 800 000 руб., или зачисляет каждые пол-года 40 или 80 тысяч руб.), а для престижных ВУЗов стоимость может быть на 30-40% выше, и студенту надо изыскать средства, чтобы там учиться. На эту же карту могут быть зачислены средства благотворителей, общин, других государств (если студент – иностранец), банковского кредита, материнского капитала, страховки или накоплений родителей. Более того, при хорошей успеваемости, определенной активности он может получать дополнительные средства в виде «кредитов» на свою карточку. Платежная единица – одна. И студент не просто приходит в ВУЗ – он приносит с собой реальные деньги. ВУЗы будут заинтересованы в притоке большего числа студентов, в том, чтобы студенты доучились до конца. Возникает и конкуренция между ВУЗАми, и заинтересованность в каждом конкретном студенте, ибо студенты становятся капиталом ВУЗА, и в момент своего обучения, и после окончания, распространяя о ВУЗе сведения, поднимающие его престиж.

Очевидно, что должны быть варианты использования студенческой карточки при переходе из ВУЗа в ВУЗ (например, уменьшение суммы компенсации), при академическом отпуске (по болезни или при беременности возможны варианты страховки, нельзя, чтобы сумма просто «сгорела»). Кроме того, часть денег, если она дана государством, должна «сгорать» в случае неокончания  ВУЗа или – более жесткий вариант – затраты государства компенсируются бывшим студентом (и опять – возможно страхование ответственности).

Такой вариант, кстати, дает возможность привязать студента-выпускника к необходимости возврата части затраченных на его образование средств путем отрабатывания в течение нескольких лет, например в общине муниципалитета, который финансировал его образование.

Наконец, уже всем стало понятно, что студент, закончивший ВУЗ, не может и, главное, не должен иметь возможность работать врачом. Хотя совсем недавно Минздравсоцразвития предлагал отправить выпускников с 5 годами образования работать врачами общей практики. Эти идеи не нашли своего отражения в нормативной документации, но они высказывались официальными лицами и породили немало брожений в умах.

Интернатура, которую новый проект закона упраздняет, до настоящего времени является основой последипломного образования. Более того, в последние годы возникли прецеденты, носящие массовый характер, что врачи, имеющие многолетний стаж и даже – в несколько десятилетий, не могут пройти циклы последипломного образования или устроиться на работу, так как у них отсутствуют интернатура и ординатура. Несмотря на то что «закон обратной силы не имеет», администраторы все чаще подстраховываются таким образом, реально ущемляя права практических врачей.

В настоящее время – с осени 2010 г. интернатуру можно проходить только на базе клиник, где есть кафедры. Само по себе это не плохо, но следует учесть, что преподаватели кафедр не будут заниматься обучением интернов, как и ординаторов. Обучение в интернатуре – это обучение на примере лечащим врачом. Интерн учится, как надо работать, что делать в конкретной ситуации. Поэтому непонятно – при чем тут клинические базы. Скорее надо было бы разработать программы для обучения интернов и ординаторов на базах больниц, систему контроля (она существовала в виде экзаменов, сдаваемых по окончании, а необходима – в виде текущих оценок объемов работы: сколько посмотрел больных, каких, что делал самостоятельно, какие процедуры и операции, а что – смотрел из-за плеча).

И снова – экономика. Последипломное образование должно быть платным. За него может платить государство или будущий работодатель. Или – на паритетных началах. Но совершенно очевидно, что кто-то этот процесс должен оплачивать. В отличие от студентов, молодой специалист отрабатывает вкладываемые в него деньги своим непосредственным трудом. Иначе говоря, он компенсирует часть вкладываемых средств или все средства полностью.

Ординатура. Фактически в России ординатура является «образованием по специальности». Но врач может работать по специальности, не имея ординатуры. Для того чтобы получить специальность, во многих случаях достаточно пройти «первичную специализацию» - чуть более 500 часов занятий или 3-4 месяца. Конечно, за такое время нельзя стать никаким специалистом, но, тем не менее, такая практика присутствует. Кроме того, ординатура традиционно занимает в нашей стране время в 2 года, хотя многие специальности требуют и 3 и даже 5 лет обучения. В определенные виды ординатуры можно попасть только после определенной интернатуры. Вся система обучения в ординатуре – костная, зарегулированная, не отрегулирована, не логична.

Вот, что говорит А. Гершман, врач-уролог, с конца 80-х годов работающий в США и обучающий там студентов: «цели подготовки — разные: в России ординатор учится 2 года, при этом большую часть времени он наблюдает, как работают другие. Никто не ставит задачи сделать его полноценным врачом. Что он будет делать через 2 года, непонятно. В Америке… резидентура 6-летняя. И, окончив ее, человек должен стать полноценным хирургом, отвечающим за свои решения. На это нацелена вся программа подготовки. Существуют специальные нормативы — за 6 лет резидент должен провести столько-то операций, причем первым хирургом, а не стоять за чьей-то спиной. Если мы не обеспечим ему нужного количества операций, у нас попросту могут забрать резидента. Мы ответственны за то, чтобы он, выйдя из резидентуры, не покалечил людей, поскольку не знает, как правильно оперировать. Это совсем другой подход к обучению. Другой подход к ответственности за жизнь людей.»

Очевидно, что без ординатуры – более углубленного изучения специальности на протяжении нескольких лет (от 2 и выше, а правильно - от 3-4 и выше) – нельзя допускать врача до самостоятельной работы. И критериями допуска должны быть как объемы разнообразных умений и навыков (необходимы балы или кредиты, сумма которых определяет профессиональную пригодность, перечень процедур), так и отзывы коллег. В перспективе десяти лет надо предусматривать переход на минимальный срок практической подготовки (последипломной) продолжительностью от 3 лет (семейные врачи) до 6 лет (общая хирургия, акушерство).

Но прежде всего необходимо создать модель специалиста. Описать, что он должен знать, уметь, видеть. Модель специалиста должна включать, помимо объема необходимых медицинских знаний и умений, и навыки общения (коммуникативные навыки), и навыки пользования компьютером и интернетом, телефоном, факсом и ксероксом, и владение английским языком (обязательный минимальный уровень должен быть установлен и оценен), и знания организационные и профессиональные, причем все это надо описать более или менее подробно, а не просто перечислить. Умения и навыки должны быть привязаны к иерархической профессиональной лестнице. Без такой модели ничего не получится изменить. Такой подход частично реализуется в создании образовательных стандартов, но в них эта модель специалиста как раз отсутствует. Поэтому переписывают все одно и то же много лет, а поезд все стоит.

Последипломное образование на протяжении трудовой деятельности в настоящее время выглядит анахронизмом. Потребности в нем, по результатам опросов, не ощущают 85% врачей: нет никакой мотивации получать дополнительное образование, так как оно никак реально не влияет на профессиональный и материальный рост врача.

Нельзя раз в 5 лет рассказывать врачам о том, что мир ушел вперед. Получается вечное отставание в забеге с интервалом в 5 лет. В развитых странах мира нет такой системы последипломной подготовки. Кроме того, у врача нет никакой мотивации к повышению квалификации, кроме административной: его профессиональная подготовка требуется при лицензировании. Но  можно и обойтись без нее, так как можно показать дипломы не работающих в организации людей. А «категория», за которую врач получает материальное стимулирование, не привязана к образовательному процессу, скорее – к стажу работу. Сколько таких малограмотных, опасных для больных «врачей высшей категории» работает в стране – не знает никто.

Государство делает попытки провести массовый контроль процесса последипломного образования – сложные системы сертификаций, переподготовок, тематических усовершенствований, регистрация всех врачей страны и т.д. При этом нельзя в существующей системе последипломной подготовки, например, научиться делать операции (исключая интернатуру и ординатуру). Вся эта громоздкая система последипломного образования (ВУЗы, факультеты) существует ради самой себя, а не ради врачей и тем более – больных. Никак не «задействованы» в последипломном образовании общественные профессиональные организации, научные конференции, научная работа, публикации и выступления врачей. Опять – необходима действенная система кредитов, оценка коллегами, профессионалами. Это называется оценка равными по положению – пэрами. В мире это делается профессиональными ассоциациями: ежегодно врач подтверждает свою компетенцию набором кредитов.

В существующей системе нет места экономике. А ведь любой специалист должен получать в составе своей заработной платы компенсацию на образование. Эта часть может не быть высокой, но она обязательно должна быть. Так, например, преподаватели ВУЗов сегодня получают ежемесячно (и так на протяжении многих десятков лет) небольшую сумму – что-то порядка 100 рублей – на приобретение специальной литературы. А врачи? В существующей системе эти деньги тратятся на что угодно, только не на книги или журналы. А нужно, чтобы эта «образовательная составляющая» зарплаты зачислялась всем врачам на образовательную карточку, откуда их можно израсходовать только на образовательные программы или литературу. Кстати, исчезает унизительный механизм упрашивания начальства «отпустить на конференцию», сама тема участия в конференциях становится транспарентной, прозрачной. Каковыми, в частности, являются научные конференции. В мире ежегодное участие врача в конференциях является обязательным условием оценки его компетенции. А оплата участия идет из его собственных денег. Так что предлагаемый механизм является всего лишь переложением на ноты известной мелодии.

Молодым куда у нас дорога?

На протяжении последних 15-17 лет большая часть выпускников медицинских ВУЗов (по разным оценкам, вероятно, в зависимости от регионов – от 30 до 50-60 и даже 80%) не приступала к работе по специальности. По официальной статистике только треть выпускников остается работать в медицине. Связано это, главным образом, с низкой оплатой труда медицинских работников при высокой профессиональной нагрузке и ответственности врача, падающим престижем профессии. Значительная часть выпускников сразу трудоустраивается в фармацевтических компаниях, компаниях по продажам медицинской техники (нередко начиная работать в них еще в студенческие годы), другая – вообще не имеет в дальнейшей трудовой деятельности отношения к медицине.

При острой нехватке врачей тысячи выпускников медицинских ВУЗов с осени 2010 г. были фактически лишены возможности получить необходимое последипломное образование и оказались выброшенными на улицу решением Минздравосоцразвития: выпускникам медицинских ВУЗов запретили прохождение интернатуры на базе лечебных учреждений, не имеющих статуса «клинических больниц». Точнее, запретили городскую интернатуру, т.е. проходить ее можно теперь только в ВУЗе. Выпускники медицинских ВУЗов к моменту выхода соответствующего приказа уже поступили в интернатуру, и об этом решении молодые врачи-выпускники узнали постфактум, когда в конце лета пришли в выбранные больницы для трудоустройства и продолжения учебы.

Эксперты отмечают, что это положение уже было закреплено в законе ранее: обучение и в интернатуре осуществляют образовательные учреждения, имеющие соответствующую лицензию. Фактически Минздравсоцразвития реализовал ошибочное решение, ранее закрепленное в законе.

Все бюджетные места в интернатуре ВУЗов сразу после выпуска студентов уже бывают заняты. Особенно пострадали в 2010 г. выпускники медицинских вузов в регионах страны, где бесплатных мест в интернатуре меньше. В некоторых вузах плата за год обучения достигает 120 тысяч руб. В данной ситуации важно не что реализовано, а как реализовано: это не укладывается ни в какие рамки.

С осени 2010 г. врачам-интернам и клиническим ординаторам снизили стипендию с 5800 до 2300 руб. Врачи-интерны и клинические ординаторы лишены всех прав на общежитие и на льготный проезд в транспорте. Многие из них уже имеют семьи, снимают жилье. Интернатура и клиническая ординатура являются основным местом работы выпускника, а формальной возможности подрабатывать по специальности у интернов и ординаторов нет: с одной стороны, они заняты полный рабочий день, с другой - не могут подрабатывать дежурствами, так как не имеют сертификата по специальности.

Правовая коллизия возникла не вчера и ее разрешить следовало уже давно. Интерны и ординаторы не являются «работающими», они – «учащиеся». Поэтому к ним применимы иные, чем к другим работникам, положения, касающиеся трудового законодательства, выплаты стипендии и др. Больницы действительно не могут «обучать» интернов и ординаторов в связи с тем, что у них нет лицензии на образовательную деятельность. Эта ситуация постоянно обсуждалась, но не решалась годами. Важно отметить принципиально неверное положение закона: больницы могут и должны лицензироваться на предмет обучения врачей практическим навыкам, привязывать интернатуру и тем более ординатуру только к ВУЗам нецелесообразно.

Эксперты высказывают предположение, что скорее всего столь странное распоряжение было продавлено ректорами с целью увеличения платных услуг в медицинских ВУЗах. Не очень понятно, почему ВУЗы надо поддерживать в ущерб остальному здравоохранению? Лишь потому, что ВУЗ в ведении Минздравсоцразвития? Главный совещательный орган по вопросам медицинского образования – Совет ректоров, и мнение главврачей или министров здравоохранения субъектов Федерации никого в такой ситуации не волнует. Дефицит обязательного послевузовского образования обеспечивает второй после поступления в институт конкурс и усиление коррупционной составляющей! Возникает принуждение к получению платной услуги, причем подвержены этому люди, затратившие на обучение шесть лет. Уже не развернешься и не уйдешь, нужно в кошелек лезть.

В преступной логике принятия решений, построенной на принципе «воруй и убегай», нет места заботе о народе. Поэтому у МЗиСР никто и не спрашивает ответа за причиненный вред здравоохранению, испытывающему кадровый голод, и бюджету, напрасно растраченному на 6-летнюю подготовку специалистов, не сумевших попасть в отрасль.

В отдельных центрах поняли возможность «заманивания» молодых специалистов с помощью наделения их жильем. Примеров тому достаточно много. Так, например, поступили при открытии межрайонного диагностического центра в Комсомольске-на-Амуре, куда приехало много специалистов (именно специалистов, а не молодых врачей), главным образом из Амурской области. Аналогичная приманка для молодежи действует в Холмске, где, по-видимому, за счет отъезда из города значительной части населения высвобождается муниципальное жилье. Обратная тому ситуация в Каргаске, Томской области, где многолетние обещания жилья молодому специалисту-хирургу, представление площади в помещениях самой больницы делают существование семьи сложным, а потому – недолговечным.

Настораживает история сманивания врачей в  Москве, повторяющаяся в различных округах. При открытии ряда новых медицинских учреждений на востоке столицы для заманивания врачей им предложили и дали в аренду квартиры. Одновременно они были вынуждены сдать занимаемую ранее жилплощадь. Через 5 лет аренду продлили, а еще через 5 предложили убираться прочь из служебного помещения. Хотя при заманивании эта площадь была обещана в пожизненное пользование. Положение пока уточняется в судебном порядке, однако врачи уже оказались в положении рабов на галерах, так как их увольнение из медицинского учреждения автоматически обозначает выселение на улицу.

Еще раз следует подчеркнуть – наделение квартирами не является государственной политикой, программой, а лишь местной инициативой. Эти меры используются властями для откровенного переманивая специалистов, не получающих годами и десятилетиями квартиры по месту работы, из региона в регион и ведут не к улучшению системы здравоохранения в целом, а к ее деградации.

Таким образом, система здравоохранения страны всеми нормативно-правовыми актами пресекает порывы молодых врачей к трудовой деятельности по выбранной ими специальности.

Дело врачей

Давно прошли времена, когда врача представляли в образе доброго, все понимающего, справедливого человека. Все чаще пресса и ответственные лица демонстрируют врача как человека непорядочного, корыстолюбивого, опасного. Между тем, в реальной жизни между врачом и больным возникают доверительные отношения, врачу перепоручается самое ценное – жизнь и самое интимное, что никогда не обсуждается не только с окружающими, но и с самим собой. Высочайшая степень доверия - основа оказания необходимой медицинской помощи.

Цена недоверия врачу – человеческая жизнь, цена недоверия общества врачам – массовые захоронения. Два примера: из-за стереотипа недоверия люди терпят боль в сердце и обращаются за медицинской помощью в среднем не раньше, чем через полсуток от начала инфаркта миокарда, когда радикальные методы лечения уже не эффективны. При своевременной высокотехнологичной помощи при инфаркте умирает всего 3-5%, из-за «кризиса доверия» - до 20-25%. Создание отрицательного образа врача привело к почти полной остановке на несколько лет трансплантации органов в стране. Цена недоверия - гибель тысяч людей, не получивших необходимой помощи.

Врач - последнее (а должно быть – первое) звено в системе здравоохранения, непосредственно контактирующий с больным человеком. Он оказывается виновным в глазах отдельных больных и общества в целом в несовершенстве всей системы, чудовищном ее недофинансировании, несправедливости, отсутствии внимания к нуждам отдельных людей. Особенно явственно это проявляется в сфере лекарственного обеспечения. Нерегулируемая реклама лекарств и БАДов, огромное число зарегистрированных неэффективных, устаревших лекарств, десятки и сотни дублирующих друг друга средств разных фирм, информационный хаос делают невозможным разобраться в ситуации ни больным, ни врачам. Отсутствие этических норм и правил еще больше запутывает обстановку.

Корень зла в отживающей, агонирующей системе здравоохранения. Ни структурных, ни функциональных изменений в здравоохранении нет уже десятки лет и не просматривается. Технологически медицина за последние десятилетия претерпела революционные изменения, однако система организации медицинской помощи осталась той же. Отдельные финансовые вливания и «программы» не решают ничего по существу, здравоохранение в целом продолжает находиться в том же отчаянном состоянии. Ускоряется деградация системы: не остаются работать в лечебной сфере выпускники ВУЗов, не развиваются наука и образование, не внедряются современные высокоэффективные технологии, происходит профессиональное выгорание врачей, они массово уходят из профессии. В последние годы впервые появились пустые отделения в больницах и целые медицинские учреждения, так как там некому работать.

Внутренняя миграция сменяется миграцией из ближнего зарубежья, и уже не за горами массовый приток врачебных кадров из стран Азии и Африки. Крайний дефицит важнейших специальностей: на «скорой помощи», среди реаниматологов, анестезиологов, неонатологов, рентгенологов, лаборантов и даже терапевтов.

Нищенские зарплаты – стартовая для врача 4,5 тысяч руб., «приличной» считается 12-15 тысяч – не создают потребности в труде, учитывая его специфику и тяжесть. Проблемы медицинских сестер и другого медицинского персонала в разы страшнее. Одновременно как со стороны чиновников, так и пациентов растет коррупционное давление, монетизация нашей профессии. «Врач прокормися сам» - вот постоянный рефрен и лозунг.

Мы – врачи, медицинские сестры – приходим в эту специальность с желанием помогать людям под лозунгами «Спешите делать добро» и «Светя другим, сгораю сам». По не зависящим от нас обстоятельствам у нас часто нет такой возможности – адекватно помочь. Общество должно, наконец, осмыслить: отрицательная мотивация вполне может привести к тому, что в стране скоро просто некому будет лечить. Сегодня это реальность отдаленных деревень и поселков, завтра – станет уделом крупных городов.

В стране возникла стена неприязненного непонимания между медицинским сообществом и чиновниками. Что делать – известно, написано, обсуждено, кому делать – пока еще есть кадры, ученые, специалисты, как делать – есть опыт. Но за свои ошибки и грехи чиновники настойчиво, публично  предлагают расплачиваться врачам, а на самом деле - больным.

Здания и сооружения медицинских организаций

Практически все здания и сооружения, в которых расположены медицинские организации государственной и муниципальной системы здравоохранения построены 40-50 и более лет назад. Крупные муниципальные и областные (краевые, республиканские) больницы и роддома в большинстве своем расположены в специально спроектированных и построенных зданиях (типовые, индивидуальные проекты). То же самое касается большой части поликлиник в областных (краевых, республиканских) центрах. Районные больницы и поликлиники чаще всего располагаются в приспособленных помещениях – монастырях, конюшнях, складах, бараках, занимают помещения в жилых домах. Аналогично выглядят и участковые больницы (часто – в школах). Многие здания одноэтажные, деревянные, стоят прямо на земле практически без фундамента. В некоторых пол уже ниже уровня земли. Возраст зданий и сооружений в районном звене здравоохранения существенно выше, чем в областном, и составляет в отдельных случаях 100 и более лет. В районном звене здравоохранения зданий и сооружений, возведенных специально по типовым или индивидуальным проектам. крайне мало (исключая крупные города-райцентры).

По данным Минздравсоцразвития на 2008 год из 24 000 больничных зданий 2600 находилось в аварийном состоянии, 6200 требовали реконструкции, 4500 требовали капитального ремонта.

Весьма часто здания и сооружения строились и пристраивались на протяжении полувека и никакой исходной структуры не имели. Многие здания возводились на протяжении не одного десятка лет, являясь наглядным примером «долгостроя». В результате комплекс таких зданий разных эпох постройки выглядит живописно, тем более что, как правило, между ними возводятся различные переходы, разрабатываемые местными архитекторами-умельцами. В результате больницы уже с первого взгляда производят жалкое впечатление заброшенности, неухоженности и безвкусицы. Подавляющее большинство медицинских организаций не эстетичны.

Вокруг больниц, согласно существующим нормам, как правило, имеется достаточно большая территория, чаще всего занятая «парком». Однако и здесь все осуществляется «по остаточному принципу», парки и территории поддерживаются силами самих сотрудников медицинских организаций (субботники), планирование парков отсутствует. Нередко по территории протянуты трубы отопления и подачи воды, укутанные в жестяные утеплительные короба. Чаще всего никаких прогулочных маршрутов вокруг больниц нет, как нет и стандартного садово-паркового «инвентаря»: беседок, скамеек, фонтанов, игровых площадок и т.д. Несколько лучше обстоят дела в детских больницах.

Большинство крупных больниц окружены высокими заборами, имеются КПП с круглосуточной охраной. Заборы нередко создают трудности проходу посетителям. Въехать на территорию больницы можно либо по пропуску, либо  за небольшую неофициальную плату (последняя возможность есть не везде), взимаемую самими охранниками. Не исключено, что эти деньги частично передаются администрации больницы. В районах таких «излишеств», как правило, нет, так как нет средств на содержание круглосуточной охраны, заборы полуразрушены и заброшены, а сама территория – смесь свалки мусора и луж.

Вход в здания больниц повсеместно ограничен, охранник – обязательный атрибут современной больницы. Имеется расписание посещения больных, иногда это называется «свидания с больными» (совсем как в местах заключения). Не везде можно получить доступ в помещение организации, в некоторых он ограничен или запрещен официально (хотя, скорее всего, документов найти не удастся, но «так сложилось»): в роддомах, инфекционных клиниках, психиатрических стационарах. Свидания могут проходить и в выделенных для этого помещениях, совсем уж напоминая тюремные условия содержания. Как правило исключен доступ родственникам в отделение реанимации, хотя за деньги - можно.

Дополнительным распространенным «штрихом» является навязанная услуга по продаже бахил. В подавляющем большинстве больниц висит надпись «Вход без бахил запрещен». Имеются решения судебных органов в отдельных регионах о незаконности этой услуги. Кроме того, она лишена всякого смысла, с точки зрения санитарно-эпидемиологического режима. В некоторых медицинских организациях в 2010 г. появилась новая надпись: «Вход без сменной обуви или бахил воспрещен». Нигде в мире не предлагается надеть бахилы или переодеть обувь. В некоторой степени эта услуга обоснована наличием грязи на наших улицах. Но существуют специальные системы очищения обуви посетителей, которые в наших учреждениях не используются.

В мировой практике заборов вокруг медицинских организаций нет, хотя въезд на стоянку для машин персонала ограничен обычно автоматическим шлагбаумом. Но всегда имеется удобная открытая парковка для посетителей больницы. Территория больницы небольшая, ухоженная. Прогулочная зона в больницах отсутствует, так как больница - это место для проведения интенсивного лечения, а не пребывания в санаторных условиях на «долечивании» или получения «курса» процедур физиотерапии, как это было в XIX веке. Доступ к пациенту не ограничен, как правило, никакими условностями, часами, и возможен, в том числе в реанимационном отделении. Правила в странах разные, но в целом степень свободы посетителей существенно выше, а степень ограничений – существенно ниже.

Ресурсы – оборудование

По данным Минздравсоцразвития, до трети медицинских организаций в стране лишены водопровода и канализации. В 7,6% зданий отсутствует водопровод, в 29,7% - горячее водоснабжение, в 9,2% - центральное отопление, в 10,1% - канализация. Представляется, что данная оценка сильно завышена в сторону ухудшения реального положения дел. Если в число медицинских организаций входят участковые больницы, врачебные участки и ФАПы, то эта цифра похожа на реальность, если обсуждается медицина не ниже районной больницы или поликлиники – то этот показатель не соответствует действительности. В райцентрах водопровод и канализация обычно есть. Медицинской организацией является райбольница, в нее, как правило, входят на правах подразделений ФАПы и участковые больницы.

Впрочем надо отметить крайнюю изношенность водопроводной сети: она построена в стране около 100 лет назад, но не меньше 50 лет. В связи с этим часты аварии на водопроводах (известными становятся только крупные аварии, в которые на много дней вовлекаются тысячи граждан или аварии, в которых страдают люди – например во Ржеве или Нижнм Новгороде, когда в водопроводную сеть подсасывалась канализация или в Хабаровске, когда водопроводная вода стала опасной из-за попадания в реку Амур, из которой происходит водозабор, фенола и других токсических отходов с заводов в Китае) и системе горячего водоснабжения и отопления (что чаще становиться известно). Автономных систем водоснабжения (скважин) в больницах нет, как нет и автономных систем очистки воды, отопления, водозапасов. Это делает медицинские учреждения крайне уязвимыми в плане водоснабжения, канализации и отопления.

Хотя в одном из домов престарелых, где совсем недавно были установлены обычные унитазы, сохранены уличные уборные, так как жители этого дома предпочитают пользоваться этим отхожим местом – так привычнее. В некоторых медицинских организациях по-прежнему вместо фаянсовых унитазов продолжают использовать напольные унитазы (чаша «Генуя», турецкий унитаз), предполагающие сидение на корточках.

Горячая вода есть во всех городских медицинских организациях, но далеко не во всех зданиях, расположенных в поселках.

Неясно, во всех ли больницах страны имеется автономное аварийное энергообеспечение. Это касается как крупных больниц, так и небольших, муниципальных. Вот лишь один пример, рассказ диализного больного из Твери: «…я в Твери только в 2 местах знаю насчёт бесперебойного электропитания: ОАО "Сибур-ПЭТФ", химическое предприятие первой категории пожаровзрывоопасности, где бесперебойность обеспечивалась системой мощных аккумуляторов и только важнейших цепей. И в п. Редкино под Тверью на финском Альстроме, там стоит дизель-генератор с автозапуском. Цель та же, предотвратить возможный при отключении пожар или взрыв.

Пару месяцев назад на диализе в 3-ю смену через 2 часа после начала, в областной клинической больнице отключилась электроэнергия, причём частично, захватив гемодиализ и реанимацию. Так я понял, что никакого бесперебойника в больнице нет. При свете телефонов весь медперсонал в авральном порядке отключал 12 машин с пациентами: 3 медсестры, дежурный врач, заведующий отделением, задержавшийся на работе,  сестра с поста и санитарка: вручную крутили насосы. Хорошо, что в части аппаратов встроены аккумуляторы, и они продержались полчаса без тока».

В подавляющем большинстве больниц страны нет разводки кислорода в палаты. В реанимации (если она есть) в операционных кислород подается. Проблема усугубляется тем, что современные аппараты искусственного дыхания работают только от давления подаваемого кислорода не менее 5 атм. В отсутствие достаточного давления кислорода аппараты искусственной вентиляции не работают. В палатах можно иметь давление в 2 атм., но и этого нет. Из-за отсутствия разводки кислорода нет возможности обеспечить низкопоточную оксигенацию крови через мембранные оксигенаторы. По-прежнему в больницах используются кислородные подушки, в том числе  в отделениях интенсивной терапии.

Телефонная связь с 2008-2009 гг. по-видимому, имеется во всех медицинских организациях и подразделениях страны благодаря программе телефонизации. В большинстве организаций доступен Интернет. По данным МЗСР в 2008 г. в 7,3% медицинских организаций не было телефонной связи. Неясно, что считается тут за организацию, но, по нашим наблюдениям, связь есть практически везде, если не кабельная, то сотовая.

Информатизация здравоохранения и медицинских организаций развита очень слабо. По данным МЗСР на 1 компьютер в среднем приходится 5 врачей, при норме 1,7-2,5 (неясно, кто нормы устанавливал и как считал потребность). На одно медицинское учреждение приходится в среднем 37 компьютеров (опять неясно: компьютеры, встроенные во многие современные диагностические приборы, учитывались?) В основном компьютерное обеспечение больниц касается бухгалтерии, системы учета больных, системы отчетности. Только 20% больниц имеют какие-либо информационные системы для медицинского обслуживания и только 1% больниц имеет продвинутые электронные истории больных. При большом разнообразии продуктов для информатизации (по данным Ассоциации развития медицинских информационных технологий, более 730 разных информационных медицинских систем и более 275 производителей), отсутствуют стандартные унифицированные требования для таких систем в целом для страны. Существует огромное число разнообразных программных продуктов, имеющих целью создание «истории болезни». Проблемой этих программ является полная несовместимость между собой и с программами бухгалтерского учета, с поддержкой советующих систем (стандартов, справочников). Как правило, в программах нет привязки к действующей нормативно-правовой базе. Нет единого терминологического словаря, формата обмена данными.

Информатизация в здравоохранении развивается хаотично, без стандартизации и тиражирования подходов. В 2011-2012 гг. дополнительно на информатизацию медицинских организаций будет затрачено 24 млрд. руб., однако совсем не ясно, насколько эти вложения буду полезны.

Вакуум. В большинстве больниц разводка систем вакуума отсутствует. Лишь в современных центрах появляется эта необходимая для адекватного функционирования медицинской помощи система.

Вентиляция помещений с положительным давлением. Такая роскошь осуществима лишь в единичных больницах страны, хотя система эта существует в стране не один десяток лет. Она позволяет уменьшить воздействие внутрибольничной инфекции, так же как и в особых случая, стерилизация воздуха, подаваемого в палаты. Практически негде нет кондиционирования и терморегуляции воздуха, что особенно оказалось важным в условиях высоких температур во время аномальной жары августа 2010 г. в средней полосе России.

Вентиляция помещений с пониженным давлением необходима для полноценной изоляции заразных больных. Количество таких помещений не учитывается МЗиСР, хотя они – важнейший компонент обеспечения национальной системы безопасности в отношении опасных инфекций. Вероятно, на всю страну существует только несколько таких палат, хотя некоторые проекты учитывали эту простую необходимость повсеместно.

Система предварительной очистки воды и разводка чистой воды необходимы в отделениях реанимации, гемодиализа. Если гемодиализ в настоящее время полностью обеспечен чистой водой, то в реанимациях она имеется лишь в отдельных клиниках. Тяжелые больные, получающие реанимационные пособия, часто имеют острую почечную недостаточность и у них возникает потребность в проведении гемодиализа. Для них такая разводка к каждому реанимационному посту является важным элементом адекватной интенсивной терапии.

Ресурсы - финансирование

В стране действует сложная система финансирования, скорее можно сказать, что системы, как таковой, нет. Можно выделить следующие источники (хотя этим список не исчерпывается):

·       федеральный бюджет,

·       бюджет субъекта Федерации,

·       карман пациента: платные медицинские услуги, теневые схемы платежей за услуги, оплата лекарств,

·       обязательное медицинское страхование,

·       добровольное медицинское страхование,

·       оплата через благотворительные фонды и организации,

·       бюджет муниципального образования,

·       бюджеты коммерческих структур

Федеральный бюджет и бюджет субъекта Федерации. Главной особенностью финансирования из государственных источников является оплата содержания медицинских организаций вместо оплаты за выполненную работу. В последние несколько лет делались отдельные попытки внедрения принципа «деньги за больным». Таковыми следует признать внедрение сертификата беременных и оплату высокотехнологической помощи по квотам. Однако поскольку эти решения были внедрены без всякого институционального и функционального изменения в здравоохранении, то их влияние на здравоохранение ничтожно.

Так, внедрение квотирования высоких технологий не привело ни к реальному улучшению качества, ни к принципиальному изменению доступности высоких технологий. Разрешение на использование высоких технологий в клиниках субъектов Федерации без оценки качества по каким-либо приемлемым индикаторам приводит к тому, что силы медицинских организаций и местных элит направлены на увеличение числа больных или процедур, при этом результаты никакой роли не играют. Одновременно больных активно отговаривают от попыток «поехать в Москву в федеральную клинику». До внедрения квотирования такие факты не были известны, наоборот, доктора спешили направить больных в центральные НИИ и клиники при любом удобном случае. Результатом стало значительное снижение финансирования федеральных клиник. Не могут врачи рекомендовать больным не лечиться в центре. Не могут врачи работать «на квоту», эти рыночные отношения приводят к смерти больных. Зло не только в чиновниках: врачи теперь стремятся получить квоту.

В 2004 г. был подготовлен проект закона о государственных гарантиях бесплатной медицинской помощи, предусматривающий переход на одноканальное финансирование с полным покрытием всех затрат на оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи. В развитие этого законопроекта были разработаны около 700 стандартов медицинской помощи и такое же количество проектов стандартов, они были разделены на три группы – первичная (амбулаторная) помощь, специализированная (стационарная) помощь и высокотехнологичная помощь. Был начат ряд пилотных проектов с участием отдельных регионов страны по внедрению данной системы. Однако закон не был принят, были свернуты работы по стандартизации, и результаты пилотных проектов никогда не обсуждались.

Карман пациента: платные медицинские услуги, теневые схемы платежей за услуги, оплата лекарств. Многочисленные исследования, опросы демонстрируют крайне высокую составляющую прямых платежей населения в структуре покрытия затрат на медицинскую помощь. По оценкам в различные годы население из кармана платит за здравоохранение 130-150% от совокупных платежей из государственных источников (бюджеты всех уровней и система ОМС). Такое положение  удручает.

Платные медицинские услуги стали основой легального финансирования многих федеральных медицинских учреждений. В некоторых регионах оказание платных услуг в государственных медицинских организациях возбраняется, что создает мощный серый поток платежей из кармана пациента в карман врача. Впрочем, прямые платежи медицинскому персоналу существуют во всех медицинских организациях. Трудно перечислить все виды вымогательства денег у пациентов – за выдачу квоты, за госпитализацию, за больничный лист, за выписку рецепта на бесплатное лекарство, за анестезиологическое пособие, за выбор врача (особенно  оперирующего хирурга), за услуги и процедуры, отсутствующие в данной медицинской организации (степень жизненной необходимости тут не играет роли), за работу медицинских сестер и нянечек, индивидуальный пост, покупка лекарств, хирургического инструментария, изделий медицинского назначения при лечении в стационаре т.д.

О.В. Борисенко было выполнено диссертационное исследование по сооплате больными лекарственной терапии в крупном краевом стационаре. По результатам анкетирования 14% больных приобретают лекарства, расходы пациентов составили чуть менее 0,5% от общих затрат на лекарства. Интересно, что среди оплаченных краевым бюджетом лекарств 81,2% жизненно необходимых, в перечне закупленных краевой больницей – 50% жизненно необходимых лекарств, а среди оплаченных из кармана пациента – всего 26,1% необходимых лекарств.

Обязательное медицинское страхование. Система ОМС была узаконена, а позже введена в практику здравоохранения в 1992 г. Законом вводились лицензирование и аккредитация медицинских организаций, стандартизация медицинской помощи, оплата за исполненную работу.

Единицей работы медицинской организации является оплата «законченного случая», которым, строго говоря, может являться определенный этап диагностики, лечения или реабилитации пациента. Медицинское страхование должно было разрешить коллизию «содержания» медицинских организаций за счет бюджета, которая не создавала мотивации для развития медицинской помощи. Но на протяжении почти 20 лет своего существования система ОМС блокировалась на всех уровнях. Был изобретен уродливый монстр «бюджетно-страховой» модели, когда часть «статей расходов» (переменные затраты) оплачивалась через систему ОМС, а постоянные затраты (отопление, электроэнергия, амортизация и др.) – из средств бюджета.

Следует отметить, что налог на ОМС относится к разряду «косвенных» налогов – он собирается в виде начисления на фонд заработной платы. При этом суммы заработной платы свыше чуть более 400 тыс. руб. в год налогом на ОМС не облагаются (или с части зарплаты, превышающей 40 тыс. руб. в месяц, денег в систему ОМС не поступает). Не облагается налогом на медицинское страхование и иной доход граждан. Вместе с тем известно, что до 80% дохода граждан составляют деньги, получаемые не в виде заработной платы: рента, бонусы, премии и т.д. Таким образом, система ОМС «не досчитывается» не менее, чем 80% потенциальных доходов.

Не оплачивает ОМС и работодатель, содержащий иностранную рабочую силу, в значительной мере из-за того, что эти средства не фиксируются в официальных платежных бухгалтерских документах. В первую очередь речь о многомиллионной армии строителей и рыночных торговцев, которые, между тем, получают экстренную медицинскую помощь в России, отвлекая силы и средства системы, но не восполняя затраты.

Парадоксально, что работодатель – государство платит в своих транзакциях как средства на покрытие заработной платы, так и налогов, начисленных на нее. Более того, по ОМС деньги поступают в медицинские учреждения на покрытие затрат на заработную плату и на отчисления в систему ОМС обратно. Получается странный круговорот денежных средств в системе. А страховая компания, в свою очередь, имеет свои проценты от общего оборота средств!

Добровольное медицинское страхование. Система ДМС не занимает сколько бы то ни было большого сегмента в структуре покрытия затрат на медицинскую помощь. Долгое время ДМС являлось «прикрытием» для платных услуг, которые во многих больницах было запрещено оказывать (например, в больницах  Москвы). Больной оплачивал не услугу в больнице, а услугу в кассе страховой компании. По сути это являлось притворной сделкой, но осуществлялось повсеместно. Второе «место» ДМС – это социальный пакет для работников иностранных компаний, некоторых российских фирм. В этом случае идет покрытие затрат «по услугам», при этом нередко возникает необходимость согласовывать со страховой компанией каждое исследование, консультацию или лекарственное средство. Особенно уродливо это выглядит при лечении тяжелых больных в условиях интенсивной терапии. Странно, но оплата по стандарту не реализуется в системе ДМС. Скорее всего нет экономистов, готовых осуществить расчеты, и нет администраторов, готовых рискнуть таким очевидно перспективным подходом.

Оплата через благотворительные фонды и организации в первую очередь связана с вывозом больных людей для лечения в другие страны. Лидерами являются Германия, Израиль, Швейцария, Китай, Япония, Южная Корея. Суммы, затрачиваемые на это лечение, трудно исчислить, однако порядок можно предположить – речь о многих миллионах евро. Стоимость операции, курса лечения в европейских странах в районе 150-200-300 тысяч евро, число больных, отправляемых за рубеж, тысячи человек в год. Проблема в том, что многие предлагаемые технологии выполняются в России  гораздо за меньшие суммы, а нередко предлагаются технологии заведомо неэффективные (например, поставить на ноги больного с детским церебральным параличом). Очевидно, что речь идет о хорошо развитом бизнесе, лишь рядящемся в одежды благотворительности.

Бюджет муниципального образования в основном используется на оплату коммунальных услуг и иных постоянных затрат. Вместе с тем в ряде регионов  несколько последних лет проводился эксперимент по фондодержанию, когда муниципальное здравоохранение «распоряжалось» условно принадлежавшей ему частью бюджета по ОМС. В этом случае в райцентре решали, куда использовать средства – на «местное» лечение или на перевод в клинику региона. Очевидно, что такое фондодержание, не- смотря на его внешнюю привлекательность, порочно по своей сути. Развивая это направление, следует задаться вопросом, а почему не распределить равными долями каждому человеку средства на здравоохранение и пусть он платит. Пока есть деньги. А потом? Стоимость 1 технологии, выполненной у 1 больного может быть сопоставима с годовым бюджетом райцентра: например, лечение больного с резистентной формой гемофилии может достигать 150 млн руб. в год.

Бюджеты коммерческих структур, по всей вероятности, не играют в количественном отношении существенной роли в общем бюджете системы здравоохранения страны. Вместе с тем они обеспечивают здравоохранение в некоторых поселках и даже городах, содержа медсанчасти, закупая оборудование, оплачивая лечение своих сотрудников в зарубежных клиниках и т.д. Строго говоря, к таким организациям нужно отнести финансирование медицинской службы Газпрома, РАО ЖД, Сбербанка и др.

ТЕХНОЛОГИИ

Технологии, используемые в медицине, необходимо разделить на 2 большие группы: медицинские технологии и организационно-технические технологии. Значение тех и других велико, зависит от конкретной ситуации. Так, например, при пороках сердца «первую скрипку» будут играть профессиональные медицинские технологии (операции, сестринские технологии по выхаживанию больного), а при оказании помощи при инсульте или инфаркте миокарда, травме на первое место выходит скорость доставки больного (пострадавшего) в стационар.

Как правило при обсуждении медицинских технологий имеются в виду мунипуляции и процедуры, методы, используемые врачами. Однако как с точки зрения количества, с точки зрения затрат, так и с точки зрения глобальной эффективности наибольшее значение в медицине имеют сестринские технологии. Например, для успеха операции наибольшее значение имеет период послеоперационного ведения пациентов, выхаживания. Достаточно сказать, что основная причина смерти в послеоперационном периоде – тромбоэмболия легочной артерии, профилактика которой снижает вероятность смерти на порядок. А профилактика включает огромный объем сестринских услуг.

Медицинские технологии, Номенклатура работ и услуг в здравоохранении и стандартизация

Медицинскими технологиями следует признать все работы и услуги, направленные на непосредственное оказание медицинской помощи пациенту: методы диагностики, лечения, отдельные манипуляции, диетическое, энтеральное и парентеральное питание, применение конкретного лекарства, реабилитационные услуги.

Медицинские технологии классифицируются в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении. Этот документ начал создаваться еще в 1992 г, вначале как классификатор простых медицинских услуг (соответствующий отраслевой стандарт от 1998 г.), далее появились классификатор сложных и комплексных медицинских услуг, отраслевой стандарт «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав.» В 2004 г. эти документы были сведены в Номенклатуру, которая была расширена еще несколькими разделами, в частности, работами в здравоохранении, услугами медицинского сервиса и др. На основании Номенклатуры в 2004-2007 гг. были разработаны стандарты медицинской помощи – около 700 позиций, охватывающих первичную помощь (30-40% от перечня заболеваний), стационарную помощь (15-20%) и высокотехнологическую помощь (85-90%).

В 2005 г. при ГОССТАНДАРТе России был создан Технический комитет № 466 по стандартизации медицинских технологий. Его задачей было проведение оценки медицинских технологий и их стандартизация. За 3 года полноценной работы были созданы и утверждены десятки ГОСТов по медицинским технологиям.

С 2008 г. работы по стандартизации как в Минздравсоцразвития, так и в ГОССТАНДАРТе были свернуты, в последнем – по письменному указанию Министра здравоохранения и социального развития. Более того, ГОССТАНДАРТ отменил все ранее утвержденные этим ведомством ГОСТЫ по медицинским технологиям. К концу 2010 г. не создано ни одного стандарта медицинской помощи и в Минздравосоцразвития.

Таким образом, стандартизация медицинских технологий в стране приостановлена с конца 2007 г. Формулярный комитет, осознавая необходимость подобных документов для практической медицины, начал переутверждение принятых ранее ГОССТАНДАРТом документов.

Оценка медицинских технологий

Среди медицинских технологий велико число устаревших, малоинформативных или малоэффективных, которые традиционно используются в широкой клинической практике. К примеру, наибольшие расходы стационаров на лекарства связаны с применением растворов натрия хлорида и глюкозы и большой группы «сонных» таблеток, раздаваемых вечером медицинскими сестрами часто без врачебного назначения. Огромные затраты на проведение малоинформативных исследований, таких, например, как проба Вассермана.

Медицинские технологии можно разделить на три группы – жизнеспасающие (V - vital), симптоматические (E - essential) и малоценные (N – non essential). Для того, чтобы придать статус медицинской технологии, необходимо провести ее оценку. Оценка медицинских технологий – процедура общественного признания эффективности и безопасности медицинской технологии с использованием специальных процедур и результатов лучших исследований. Оценка медицинских технологий может проводиться  на уровне государства (выбрать технологии, которые должны финансироваться из государственных фондов), региона (включение лекарств в формуляр региона, покупка нового оборудования), медицинской организации или врача (что выбрать для назначения пациенту).

Для оценки медицинских технологий используются как клинические, так и эпидемиологические и экономические критерии оценки. Доказательства, получаемые в клинических исследованиях (испытаниях лекарственных средств и др.), опираются либо на суррогатные точки оценки (устранение симптомов болезни, лабораторных или инструментальных ее проявлениях), либо на конечные: продолжительность жизни и все, что связано с этим (конечные точки), включая статистические показатели смертности, продолжительности жизни и др. и промежуточные конечные точки оценки – ситуации, из которых не может быть обратного выхода (инфаркт миокарда, ампутация, хроническая почечная недостаточность и др.).

Эпидемиологическими критериями чаще пользуются при доказательствах эффективности профилактических мероприятий. Следует отметить низкую достоверность таких показателей, приводимых в большинстве эпидемиологических исследований.

Третья группа – экономические показатели – используется как правило для принятия решений о целесообразности или возможности затрат на медицинскую технологию.

Для оценки медицинских технологий используются методология принятия решений, построения моделей, наиболее часто – древо решений и Марковский анализ.

Организационно-технические технологии в здравоохранении

Как правило эти технологии практически не обсуждаются, хотя нельзя сказать, что ничего не делается в этом направлении. Например, использование телефонной записи и Интернета на прием к врачу-специалисту в Перми, распределение по кабинетам специалистов в краевом диагностическом центре в Барнауле, использование вертолетов для эвакуации травмированных с дорог Москвы, мероприятия по снижению времени прибытия машины скорой медицинской помощи к больному.

Однако, если медицинские технологии изучаются, обсуждаются экспертным сообществом, врачами-специалистами, то организационные технологии внедряются без всякого обсуждения. В результате внедряются организационные технологии, вызывающие обоснованные сомнения в своей эффективности, например, «выдвижение» машин скорой помощи на стационарные посты ГИБДД для ускорения оказания помощи пострадавшим в автоавариях. В стране отсутствует какой-либо орган по оценке организационно- технических технологий в здравоохранении.

Стандартизация и качество

С конца 80-х гг. ХХ века начала развиваться стандартизация в сфере оказания медицинской помощи. Новый импульс этому направлению придал закон о медицинском страховании. Согласно положениям этого закона, оказание помощи в условиях обязательного медицинского страхования граждан проводится в соответствии со стандартами. Более того, для целей лицензирования медицинских организаций и их аккредитации также необходимы стандарты. К концу 90-х гг. появились Система стандартизации в здравоохранении и отраслевая Программа работ по ее созданию и развитию. Было выпущено много основополагающих документов системы стандартизации, начаты работы по формированию пакета стандартов медицинских технологий. Главное – были сформулированы основные принципы и процедуры создания нормативных документов: обеспечены прозрачность процессов, всестороннее рассмотрение материалов с позиций формальных, научных, организационных, экономических и общечеловеческих, регламентация всех процедур, предупреждение потенциального конфликта интересов, консенсус вместо голосования, создание специального экспертного органа, использование Интернета для обсуждения. Эти подходы были четко сформулированы в нескольких нормативных документах Системы стандартизации в здравоохранении.

Непрерывно совершенствовался классификатор медицинских услуг: в 1993-1994 гг. появился классификатор простых медицинских услуг, впервые утвержденный в виде нормативного документа в 1998 г., затем – классификатор сложных и комплексных медицинских услуг. В настоящее время эти документы сведены в единый – Номенклатуру работ и услуг с здравоохранении, включающий более 10 тысяч позиций. На основе Номенклатуры разработана система расчета тарифов на медицинские услуги, создано и утверждено несколько десятков протоколов ведения больных.

Из-за отсутствия четкой регламентирующей «политической воли», внедрение единых стандартов в стране, многие регионы стали разрабатывать свои документы по стандартизации медицинской помощи, используя самые различные подходы к классификации и кодированию. Результатом стало явление, когда в каждом субъекте федерации есть свои стандарты медицинской помощи, отличающиеся от федеральных и по форме, и по содержанию. Применение стандартов в медицинских организациях носит «ориентировочный» характер – вроде про стандарты знают, но используют их либо частично, либо не используют вовсе.

Вот свидетельство американского специалиста, нашего соотечественника А. Гершмана: «Я часто слышу от своих российских пациентов: у меня был такой замечательный хирург, у него такие руки… Действительно, в России есть незаурядные специалисты. В Америке, кстати, не меньше, если не больше прекрасных хирургов… Но не на мастерстве отдельных умельцев зиждется в США качество медицины, а на том, что все врачи работают по стандарту. Ты можешь быть изумительным специалистом, можешь быть средним врачом, но есть четкие требования, которым ты обязан соответствовать. Потому и общий средний уровень подготовки врачей здесь высокий.

Возьмем одну из самых простых вещей в медицине:... поступление больного в госпиталь. Например, схватило живот, тебя привезли в приемный покой. Что происходит в русском приемном покое? Ты приехал, тебя куда-то положили. Пришли какие-то специалисты, что-то у тебя посмотрели. Понять ничего невозможно. В Америке совершенно другая система… В приемном покое есть медсестра, которая определяет, насколько неотложно состояние больного. Допустим, человека доставили с сердечным приступом — положение критическое. На стене включается кнопка cod blue. Это значит, что у 30 врачей одновременно звучит биппер, они все бегут в комнату, где находится больной. При этом они даже друг с другом не разговаривают. У каждого свой протокол. Один включает вентиляцию легких, другой вставляет катетер, третий снимает кардиограмму… Предположим, у человека не сердечный приступ, а просто болит грудь. Его доставляют в другую комнату, где врачи тоже действуют по определенному протоколу. При этом каждый госпиталь раз в год проходит сертификацию — насколько он готов принять больных любого уровня сложности. Есть госпитали первого, второго, третьего, четвертого уровня. И скорая помощь, у которой нет времени на размышление, знает, что если у человека, допустим, оторвало ногу, его нужно везти в госпиталь, имеющий статус первого уровня. Такой подход, когда нужно сразу четко знать, что делать, не принят в российской медицине.

Творческий подход хорош, правда есть одно но: повезло — выжил, не повезло — нет. В США совершенно иначе. Есть медицинские советы штатов, контролирующие госпитали и деятельность врачей, есть развитая сеть ассоциаций специалистов, устанавливающих стандарты лечения. Современная медицина — это не только реальная клиническая практика, но и введение новых процедур и исследований в каждодневное использование. Без единой сети, контроля и системы тут не обойтись.

Кроме того, американская медицина — это по-прежнему прибыльная медицина, медицина частных врачей. Американский врач самостоятелен и самодостаточен… Он должен знать самые новые технологии, иначе никто не пойдет к нему оперироваться. Ему нужно все время повышать квалификацию, чтобы не применять старомодные методы и чтобы лечение не закончилось осложнениями для больного. Он не должен совершить ошибок, чтобы не потерять свою лицензию, а в Америке это очень легко, если пациент докажет, что пострадал из-за халатности врача. Именно поэтому врач хочет, чтобы за ним стояла глобальная схема, принадлежность к которой дает возможность чувствовать, что он все делает по правилам, что он на высоте и что он может содержать свою практику.»

Одновременно со стандартами медицинской помощи и Протоколами ведения больных стали появляться клинические рекомендации по ведению тех или иных групп больных. Эти документы создаются без четкой регламентации процессов, группами специалистов объединенных ассоциацией или иной общественной организацией, носят рекомендательный характер.

В настоящее время страна находится в странном положении: Система стандартизации присутствует де-юро, частично – де-факто, но развитие ее остановлено на многие годы. Без системы стандартизации ни о каком качестве медицинской помощи говорить не приходится, так как качество определяется как соответствие профессиональным стандартам.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая оценка

Клиническая оценка результатов проводится повсеместно и вменена в обязанности врача. Заполняя медицинскую документацию, врач должен оценить общее состояние больного (никаких шкал для этого не используется, исключая отдельные случаи, например, в некоторых реанимациях), и динамику общего состояния. В амбулаторной практике тоже используются обобщенные показатели динамики заболевания. Учитываемыми критериями эффективности является формализованное заключение «выписан с улучшением», «выписан с ухудшением» и др. Ни в истории болезни, ни в амбулаторной карте практически невозможно найти заключений (за редким исключением), отображающих истинную динамику болезни, да еще в цифровом виде. Если есть объективные показатели – уровень АД, гемоглобина, температура тела и т.д. врач, возможно, отобразит это в эпикризе, но так как такого требования нет, то чаще встречаются записи «нормализовалось АД», «повысился гемоглобин», снизилась температура.

Более того, в выписных эпикризах часто не приводятся все данные лабораторного и инструментального исследования, больному «на руки» не отдают пленку ЭКГ, рентгеновские снимки (их выдают только по запросу, так как до сих пор серебро со смытой с пленки эмульсии сдается), стекла гематологических и морфологических препаратов, снимки УЗИ, МРТ, КТ. Это затрудняет преемственность в оказании медицинской помощи. Вместе с тем электронные средства уже давно позволяют отцифровать все данные объективного исследования и передать их на руки больному.

Из-за отсутствия баз данных пациентов невозможно оценить динамику заболевания, затраты на ведения больных. Это создает трудности как на индивидуальном, так и обобщенном уровне оценки медицинской информации.

Статистическая оценка

В медицине в основном оперируют статистическими оценками результатов деятельности как медицины в целом (на уровне страны и на уровне субъекта федерации), так и медицинских организаций или подразделений. Не говоря уже о субъективности и неточности таких оценок, за ними нет ни больных, ни болезней. Вся информация сводится в большие группы заболеваний – классы, согласно МКБ. В результате нельзя понять, сколько больных с лимфосаркомой в группе онкологических заболеваний, и относительно редкие заболевания – даже при фантастических результатах их лечения (для лимфосаркомы это 80% выздоровления) – не сказываются на статистических показателях по онкологии.

Статистическими показателями легко манипулировать. Вот простой пример: во многих регионах не все больные с инсультом госпитализируются, а те, кто госпитализируется, поступают в больницу, спустя сутки, а то и двое после развития заболевания. Показатель смертности (доля умерших среди заболевших) составляет в стране около 50%, а доля умерших среди госпитализированных больных – даже в самых плохих больницах – около 10%. Очевидно, что такие «хорошие» показатели связаны с поздней госпитализацией – подавляющее большинство больных умирают дома, так и не получив необходимую им помощь. Кстати, и диагноз в такой ситуации не ставится, а нередко «выписывается» в заключении о смерти «по совокупности». Так, например, умершим на дому от алкогольного отравления, по данным экспертов-эпидемиологов РОНЦ, чаще всего ставится диагноз ишемической болезни сердца. Тем самым увеличивается число умерших от коронарной патологии и преуменьшается число погибших от алкоголя. Дополнительным фактором «статистических игр» является крайне низкая частота вскрытий умерших на дому, особенно вне городов. В Челябинской области в отдельные годы эта цифра составляла всего 3%. Из-за парадоксов нашей системы регистрации смерти, труп умершего в деревне должен быть доставлен за многие километры – иногда водой, иногда – авиатранспортом – к врачу, тот фиксирует факт смерти и выдает справку для ЗАГСа. В этой справке и пишется причина смерти. Хорошо, если оставшиеся живыми родственники приедут без трупа и упросят врача выписать такую справку. На самом деле им это делать не нужно, так как а) лишние хлопоты, б) потеря материальных благ в виде пенсии.

На сегодняшний день в России очень плохие статистические показатели как по рождаемости, так и по смертности. Если на рождаемость медицина повлиять не может, то смертность в значительной мере в руках врачей. Но обобщенный показатель «смертность» зависит от смертей отдельных граждан, однако система учета эффективности системы эти «отдельные» смерти не учитывает, не замечает. Соответственно нет решений по изменению ситуации.

Больничный лист как атавизм

Больничный лист, или официально «лист временной нетрудоспособности», служит одним из мостов между клиническими показателями и экономикой страны. Этот документ больной получает в медицинской организации в случае болезни и приносит в бухгалтерию для получения денежного возмещения за период болезни. За год в стране выписывается около 30 млн больничных листов на 400 млн дней нетрудоспособности. Учитывая число работающих граждан, чуть менее 70 млн человек, почти каждый второй раз в год выписывает себе больничный лист! Представляется, что число пользующихся этой «услугой» существенно меньше.

Средняя сумма, оплачиваемая по больничному – 453 руб.сутки (на 21% выше, чем в 2009 г.), на 1 больничный в среднем выплачивается 5,5 тыс. руб. Итого общие затраты на оплату больничных листов составляют 165 млрд. руб. в год. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности, согласно приведенным цифрам, составляет примерно 12 дней. Каждый второй гражданин страны проводит в год на больничном 2 недели?!

В настоящее время установлено, что лечащий врач единолично может выдавать и продлять больничный лист на 15 дней, далее правильность выдачи обсуждается комиссионно. Все больничные листы регистрируются в журнале и в карте больного. Больничный лист можно заполнить только от руки, без помарок, ошибок и исправлений. Писать нужно старательно, а это занимает время. Подписать его должен лечащий врач и заместитель главного врача по контрольно–экспертной работе. Итого на оформление больничного листа тратится несколько десятков минут рабочего времени (пусть 10 мин). Умножаем 10 мин на 30 млн, получаем 300 млн минут рабочего времени врача, старшей медицинской сестры и начмеда, или 15 млн затраченных часов. Около 6000 врачей работают целый год только для того, чтобы оформить больничные листы! Впрочем, в стационарах больничные листы заполняются обычно старшими медицинскими сестрами. Но, во-первых, это нарушение, во вторых – время тратится все равно.

Сама цифра затрат времени и сил впечатляет. Но это еще не все. Больничный лист является документом строгой финансовой отчетности, его печатают только в уполномоченной типографии. Бланки необходимо развезти по 150 000 медицинских учреждений России, там их надо зарегистрировать, положить в специальный сейф, раздать медицинскому персоналу под расписку. Этим всем занимается довольно много людей, затрачивая огромное время и средства.

Денежное возмещение временной нетрудоспособности практикуется в 154 странах мира. В нашей стране это выглядит так: работник приносит больничный, а лицо, уполномоченное руководством, заполняет его оборотную сторону, опять же вручную. Данные вносятся в журнал регистрации, а сам больничный передается в бухгалтерию. Бухгалтерия производит перерасчеты налогов, выписывает пособие и направляет информацию в Федеральный фонд социального страхования для получения возмещения. Кроме того, сотрудники Фонда ездят с проверками в больницы и на предприятия. Все это опять время и деньги.

По некоторым данным, примерно, половина вызовов участкового врача связана не с тем, что человеку нужен врач, а с тем, что ему нужен больничный. В большинстве стран для оправдания пропуска работы в течение 6 дней в году вообще не требуется никакого документа: сотрудник может «прогулять» без потери среднего заработка эти дни. Надо понимать, что большинство «больничных листов» выписывается по поводу кратковременных заболеваний – острых респираторных инфекций.

С 2010 г. начал меняться порядок начисления пособий по болезни и выплатам по больничным листам. Минздравсоцразвития РФ предлагает 100% среднего заработка оплачивать не через 8 лет трудового стажа, а через 15 лет и начислять пособия исходя из расчета заработной платы не за 1 год работы, а за 2 года. Основные условия обеспечения по беременности и родам остаются в целом неизменными. Одна из причин, которая побудила предложить такой подход - участившиеся случаи злоупотребления. Есть не- мало случаев, когда женщины за 1-2 мес до ухода в отпуск по беременности и родам устраиваются на работу с завышенным заработком, чтобы получать пособия по линии соцстрахования, и не только по беременности и родам, но и по уходу за ребенком. Иногда с этой целью создаются специальные фирмы, они забирают средства на пособия из Фонда социального страхования. До 7-10% «больничных и пособий» добываются подобными путями, а это серьезные суммы – порядка 15 млрд. руб.

Чтобы система страхования работала стабильно и была финансово устойчива, расходы на страховое обеспечение должны быть эквивалентны уплаченным страховым взносам. Сегодня же расходы на одного застрахованного составляют 8 000 руб. в год, взносы же с него получают 6 000 руб. Расход фонда больше, чем уплаченные страховые взносы!

По данным опросов работоспособного населения страны 97% при краткосрочной болезни предпочитают не брать больничный лист из-за того, что:

·       не хотят сидеть в очереди в поликлинику,

·       теряют в зарплате за время нахождения на больничном,

·       больничный не требуется, проще договориться с руководством,

·       опасаются неприятностей на работе из-за частого пребывания на больничном листе.

Больничный лист является дополнительным источником коррупции: достаточно часто он необходим для прогула работы, представления в суде (например, в случае внезапного увольнения или укрывательства от правосудия) и др. На запрос в ГУГЛе «купить больничный лист» выдается более 125 тыс. запросов. Вот характерное объявление, взятое наугад (http://bolilist.ru/info.html):

«Порядок оформления больничных:

·        все выдаваемые нами больничные листы настоящие,

·        оформление, подписи и печати реальных опытных врачей,

·        данные заносятся в амбулаторную карту пациента,

·        оформление по отлаженной быстрой процедуре,

Доставка на любую станцию метрополитена».

Такое высокое представление услуги «больничный лист» наводит на размышления, не является ли это способом ухода от налогов. Так или иначе суммы, выплачиваемые в качестве пособия по временной нетрудоспособности, компенсируют затраты работодателя на социальные налоги. Во всяком случае такая версия  представляется вполне вероятной, малый бизнес вполне может быть заинтересован в подобной схеме.

В большинстве стран специальных листочков нетрудоспособности нет. Само наличие больничного в том виде, в котором он существует в настоящее время, подразумевает массу проблем, затрат, способствует развитию коррупции.

Необходимо перевести систему оплаты нетрудоспособности в электронный вид, сократить число «ответственных участников» в этой цепочке.

Оценка затрат

Экономическая система оценки результативности применения тех или иных технологий в России практически отсутствует.

В базах данных страховых медицинских организаций накопилось огромное количество информации об услугах, назначенных лекарствах, продолжительности лечения больных в стационаре. Однако эта информация никогда не анализировалась, во всяком случае результаты этого анализа никогда не представлялись.

В начале 2000-х годов приказом о развитии службы клинического фармаколога был вменен АВС-анализ и VEN-анализ затрат на лекарственные средства. При АВС-анализе затраты на лекарства ранжируются на 3 группы – 80% от совокупных затрат (группа А), 15% (группа В) и 5% (группа С). При этом группу А составляют примерно 5-7% номенклатуры затрат (в данном случае – от числа лекарств), группу В – 10-15% и группу С – около 80% от числа лекарств. Каждому лекарству, на которое были потрачены средства, присваивается индекс, отражающий его полезность: V – жизненно необходимые, E – симптоматические и N – лекарства, не имеющие доказанной эффективности. Часто используется формальный V/N анализ: V – лекарства, входящие в список жизненно необходимых лекарств и N – лекарства не входящие в список (или стандарты, или больничный формуляр).

Такой совокупный анализ ведется многими больницами страны, обычно там, где работают клинические фармакологи. Этот анализ позволяет реструктурировать затраты, оптимизировав их на оплату в первую очередь эффективных препаратов, устранив малоэффективные. Результаты показывают, что основные затраты стационаров приходятся на растворы (физиологический, глюкозу) и на группу препаратов, используемых в качестве «снотворных» (сюда входит большое число разнообразных лекарств, часто в больницах имеются «традиции» назначения таких ЛС для «успокоения» больных; частично это связано с долго вбиваемой в головы врачей якобы теорией И.П. Павлова, что «все болезни – от нервов»). Другая группа – ЛС так называемого «метаболического» действия, используемые теперь не только неврологами, но и хирургами, кардиологами и др. Доказанность эффектов этих лекарств равна нулю. Но агрессивный маркетинг и отсутствие в обществе толерантности к подобного рода приемам заставляют врачей применять эти бесполезные, но затратные средства.

Новым направлением развития АВС-анализа является анализ всех переменных затрат, связанных с оказанием медицинских услуг. Отдельно можно проанализировать затраты на расходные материалы и перевязочные средства, отдельно – на услуги, в частности, сестринские, услуги врача и др. Показано, что сестринские услуги занимают большую, доминирующую, долю в составе затрат на работы и услуги медицинских работников.

Частотный анализ демонстрирует как часто используются те или иные медицинские технологии. Это полезно знать, так как ряд особо дорогостоящих технологий может использоваться крайне редко (например, у одного пациента), но на него приходится существенная часть затрат (например, половина всей группы А). В такой ситуации рекомендуется убрать из анализа такую «выпадающую» затрату и провести ранжирование по группам АВС без учета этой сверхредкой технологии.

DDD-анализ основан на учете рекомендуемых дневных доз препарата. Зная, сколько нужно на день и соответственно на курс терапии, можно прогнозировать объем закупок и вычислить, зная объем закупок, сколько больных получило тот или иной препарат.

Относительно новыми являются расчет и оценка влияния на бюджет той или иной медицинской технологии. Уже с начала 2000-х годов МОООФИ проводила оценку беремени болезни, выявляя прямые медицинские затраты в типичной практике на те или иные заболевания. Этот материал был обобщен и опубликован в одном из номеров журнала «Проблемы стандартизации в здравоохранении». Предполагалось, что эти данные и методология оценки «типичной практики» или «реального мира» лягут в основу создания стандартов медицинской помощи при определенных заболеваниях и планирования затрат. В настоящее время в практике отечественного здравоохранения данная методология не используется.

Еще одним способом моделирования затрат и соответственно оценки влияния на бюджет является расчет стоимости стандарта по определенной нозологической форме. При этом можно оценить прогностические затраты.

При оценке влияния на бюджет некоторых технологий, особенно носящих массовый характер (например, вакцинации), во многих отечественных исследованиях пытаются учесть немедицинские затраты, связанные с недопроизведенным национальным продуктом. При этом априори считается, что каждый потерянный из-за болезни день равномерно и одинаково снижает выработку национального продукта. Однако, это не так. Работу отсутствующего сотрудника всегда кто-то выполняет за него: либо коллеги временно замещают, либо при длительном отсутствии нанимают нового работника. В затраты в такой ситуации включаются затраты на обучение нового сотрудника. А при оценке недопроизведенного продукта нужно учитывать величину лишь за реальный срок, когда человек отсутствует и его функции никто не выполняет. Обычно такой срок измеряется всего несколькими днями. Такие затраты называются фрикционными, а период соответственно фрикционным.

Маржинальные затраты. Мало известной отечественным экономистам является оценка маржинальности затрат. Суть вопроса состоит в том, что при выполнении любой услуги есть постоянные затраты, не связанные собственно с данной услугой (аренда, электроэнергия, отопление, работа администрации и др.) и связанные непосредственно с услугой (оплата труда, расходных материалов, лекарств и т.д.). Очевидно, что при выполнении 2 услуг одновременно постоянные затраты не увеличиваются. Следовательно, затраты на 2 услуги, выполненные одновременно, меньше, чем сумма затрат на каждую услугу. А если 3, 4, 5 услуг выполняются одновременно (например, лабораторные исследования на многоканальном анализаторе), или во время осмотра врач собирает анамнез, измеряет температуру и артериальное давление. Проблема маржинальности возникает при определении затрат на лучевые методы диагностики и оперативные пособия. МОООФИ была разработана регрессивная шкала коэффициента маржинальности, которую можно применять при определении тарифа на сложные и комплексные медицинские услуги.

Нередко используется комплексный клинико-экономический анализ по показателю затраты-эффективность. Если для оценки затрат необходимо учесть все прямые медицинские затраты, то в качестве показателя «эффективности» могут быть использованы показатели клинической эффективности (суррогатные, мягкие и твердые конечные точки), статистические показатели, а также предпочтения больных. Наиболее часто используется показатель QALY – добавленные в результате применения медицинской технологии годы жизни с поправкой на дополнительное качество. Рекомендуемый ВОЗ показатель DALY (добавленные в результате применения медицинской технологии годы жизни без нетрудоспособности) при клинико-экономическом анализе обычно не используется.

3.    ОТКАТЫ И ВЗЯТКИ КАК ДВИГАТЕЛЬ ПРОГРЕССА

В данном разделе мы попытаемся оценить не морально-этический и не юридический аспект этого явления, а лишь экономический.

Откаты и взятки являются важной составляющей современной экономики здравоохранения. Не только в нашей стране, но и за ее пределами постоянно разражаются скандалы и конфликты, связанные с коррупцией в здравоохранении. Под откатом мы здесь понимаем суммы, возвращаемые продавцом покупателю после окончания сделки. Под взяткой – передачу денежных средств или натуральных благ в счет оплаты услуг, которые минуют официальный бухгалтерский учет. Вполне возможно, что различия между этими терминами не существенны.

Как процентное, так и натуральное выражение коррупционных денег в здравоохранении нашей страны весьма существенное. Вот лишь один официально озвученный пример последнего времени. Генеральный прокурор России Юрий Чайка в октябре 2010 г. озвучил материалы проверок в регионах страны: в течение 3 лет при закупках компьютерных томографов для российских медицинских организаций было растрачено около 3 млрд. руб., что составило почти половину выделенных из государственного бюджета на это оборудование денег.

Эту цифру – около половины суммы – следует считать размером откатов чиновникам при централизованных закупках. Вероятно, это не предельный, а средний размер. Так, приходилось слышать и иные цифры: на 18 млн руб. в федеральное учреждение по централизованной закупке поставлено 20 компьютеров с принтерами (цена каждого не более 40-50 тысяч руб. при покупке в розничной сети).

Как натуральные, так и процентные размеры взяток и откатов значительно увеличились за последнее десятилетие. Если раньше речь шла о 5-10%, то сегодня – не менее, чем о 50%. Если раньше взятка, например за поступление на работу руководителем среднего звена в медицине, составляла 10-15 тыс. долларов, то сегодня – 100 тыс. Конечно, суммы эти в основном касаются Москвы, мы не можем утверждать, что такие порядки цифр во всей стране. Но в середине 2000-х от кандидата в вице-губернаторы одного из уральских регионов – по  его собственному рассказу автору - требовали миллион долларов.

В здравоохранении коррупцию по размеру взятки можно разделить на крупную, среднюю и мелкую. К крупной взятке относятся централизованные закупки и почти все тендеры на приобретение дорогостоящего медицинского оборудования, на строительство, капитальный ремонт и т.п. общероссийского и субъектового уровня. К средней взятке относятся многие тендеры на приобретение инвентаря и медикаментов, проведение ремонтных работ и т.д. Все это имеет в большей части отношение к чиновникам от медицины. К средним же поборам можно отнести деньги, полученные непосредственно от пациентов или их родственников за проведение сложных операций. К мелкой можно отнести наиболее распространенные поборы или поощрительные средства практическим врачам и другим медицинским работникам в пределах 5-10 тыс. руб. Раньше это были элементы «благодарности» (цветы, духи, коньяки, конфеты).

Даже если нет прямых передач денег от продавца покупателю и далее – более высокому руководителю, для откатов и взяток функционирует система лифтинга, когда получение денег организовано на нижних этажах системы, а затем передается на высокие этажи по иным, не связанным напрямую с продажами каналам. «Разработать» такую многоуровневую, многоэтажную систему трудно, так как в ней все доверяют друг другу и друг друга не сдают. И уж очевидно не возможно такую систему довести до судебного разбирательства. В этом, по видимому, одна из основных причин отсутствия судебных процессов в этой сфере. (опять – вне нашей компетенции коррупция в следственных и судебных органах).

Взятки в виде поборов с больных осуществляются в первую очередь врачами. Так, на срок 3 года и 7 мес в колонии осужден врач села Березняки Пермского края за взятку в 1600 руб. Хирург из центральной городской больницы Пятигорска за 15 тыс. руб., полученных им после проведенной операции, будет осужден по статье 290 ч.4 УК с наказанием до 12 лет лишения свободы. А основные и крупные взятки (не менее 270 млрд. долл. в год) приходятся на те эшелоны власти, где распределяются бюджетные средства, природные ресурсы, где происходит перераспределение и управление собственностью.

В стоимостном выражении верхнего предела взятки в медицине нет, скорее всего речь может идти от сумм в 500-1000 руб., до 100 тысяч евро или долларов. Все зависит от клинической ситуации. Ясно, что подавляющее большинство населения не может выделить из своего бюджета разовые суммы более 200-300 тыс. руб. (имеются в виду и продажи машины, квартиры, получение ссуд у родственников и знакомых) независимо от критичности клинической ситуации.

Юристы-эксперты утверждают, что врач, являясь работником государственного учреждения, является должностным лицом, выполняющим государственные функции. Следовательно, получение им вознаграждения в любом виде является взяткой.

По данным Верховного суда в 2010 г. по количеству взяток (но ни по их размерам) первое место занимали врачи. Мздоимство среди врачей существовало и нарастало в последние годы советской власти, так что нельзя утверждать, что это «приобретение» последних лет и реформ. Связано это было, как и в настоящее время, с низкими зарплатами и с низкой доступностью медицинской помощи. Врач становился распорядителем доступа к медицине. Кроме того, бытовала и бытует версия, что медицинская помощь «за деньги» лучше, качественнее бесплатной помощи. Все эти мифы и стереотипы и по сей день культивируются врачами, в них верят обираемые больные.

«Оправдывая» взяточничество врачей, следует рассмотреть ту экономическую ситуацию, в которой оказались врачи. Врач поставлен между молотом и наковальней, между прессингом администраторов и потребностями пациентов, которые именно с врача спрашивают, куда делись бесплатные лекарства, почему надо часами сидеть в очереди, записываться на месяцы вперед на прием к специалисту. Врач становится заложником системы и отвечает перед пациентом за все недоработки чиновников.

Процитируем Ю.М. Комарова. Во многих регионах страны зарплата врача незначительно превышает прожиточный минимум. В других странах нет вообще такого понятия, как прожиточный минимум: там действует «черта бедности», устанавливаемая в Европе на уровне 60-70% от средней зарплаты. В США это 1830 долларов на семью из 3 человек или 900 долларов на одинокого человека. В Бельгии чертой бедности является месячный доход в 878 евро (т.е. более 38 тыс. руб.), и 15% жителей страны, особенно в сельскохозяйственных районах франкоязычной Валлонии, живут ниже этого уровня. Все те, кто находится на этой черте или ниже её, получают соответствующие дотации и им гарантируется определенное социальное обеспечение. С этих позиций большинство наших врачей находятся далеко за чертой бедности. Рост зарплат в здравоохранении уже много лет заморожен, и только в середине 2011 г. планируется увеличить зарплату "бюджетникам" на 6,5%, что практически никак не связано с ростом цен и инфляцией. А те, чьи зарплаты зависят от местных властей, могут не получить и этого.

В России инфляция относительно возрастает по мере снижения дохода, т.к. наибольший рост цен приходится на продукты для бедняков и товары повседневного спроса. Работающий средний россиянин зарабатывает меньше, чем получает американский нищий, находящийся на социальной поддержке (Welfare). На период кризиса во многих странах были установлены минимальные размеры ежемесячной оплаты труда, которые для стран Западной Европы составили 1100-1700 евро, для стран Восточной Европы - 200-700 евро, в Турции -319 евро, а для России на 2009 г. - 104,5 евро, в 2008 г. - 97 евро. Даже в Москве минимальная заработная плата ниже, чем в прибалтийских республиках. Таким образом, зарплатный минимум в России не дотягивает более 20% до уровня самых бедных европейских стран - Болгарии и Румынии, и этот разрыв увеличивается вследствие принятого решения о замораживании у нас заработной платы.

С оплатой тесно увязана и престижность профессии. По данным Фонда общественного мнения и журнала Wall Street, опубликовавших по 100-балльной системе рейтинг разных специальностей в США и России, оказалось, что ученые в США получили 100 баллов, в России - 4, врачи - соответственно 50 и 10, бизнесмены - 30 и 100, юристы - 8 и 50, преступные авторитеты – 0,05 и 20, проститутки – 0,05 и 8. Получается, что у нас в стране врачи оцениваются примерно также, как и проститутки.

Победить коррупцию во властных структурах можно только законодательством и его соблюдением. Все гораздо сложнее в среде врачей. Безусловно необходимо добиваться для врачей достойной оплаты труда и повышения его престижности. Экспертами называется цифра зарплаты эквивалентные 2000-2500 долларов в месяц (30-45 тысяч руб.). Однако зарплата не решает проблемы. Единственной возможностью изменения ситуации является законодательное, а не по решению местных властей, обеспечение врача социальным пакетом: бесплатный проезд в городском транспорте, предоставление жилья с передачей его в собственность бесплатно через определенный срок работы, например, 10 лет, бесплатные коммунальные услуги, обеспечение детей детским питанием, дошкольными учреждениями и возможностью продолжать учебу и т.д. Для работающих на селе, где на 27% населения приходится меньше 7% врачей, необходимо дополнительно предусмотреть бесплатный проезд к месту работы и провоз имущества, подъемные, собственный транспорт, выделение земельного надела, предоставление бесплатных путевок на отдых и др. Ежегодно у врача должны расти заработная плата и  пенсия. Социальный пакет дороже заработка, он должен «нарастать» по мере роста стажа работы врача. Врач станет дорожить социальным пакетом, теряемым в случае уголовного преследования за взятки.

4.    ОТДЕЛЬНЫЕ УЯЗВИМЫЕ ГРУППЫ ГРАЖДАН

Больные с редкими болезнями

Рациональность идеи передачи ряда высокотехнологических методов оказания медицинской помощи в регионы из Минздравсоцразвития, отмены квот на них понятна. Но дело не только в различиях болезней, которые с 2011 г. будут лечиться в регионах. Дело в количестве этих болезней и в количестве таких больных. Например, болезнь Гоше встречается в 1 случае на 100 или на 200 тысяч населения. На Камчатке эта болезнь или вообще никогда не будет диагностирована либо встретится раз в 100 лет. Не будет там врача, который не ошибется, так как просто не будет там врача, знающего эту болезнь, ее диагностику и лечение.

Еще пример – гемофилия. Как только стали в достаточном количестве закупать факторы свертывания VIII и IX, исчезли грубые промахи в лечении. Они исчезли на стадии оказания первичной помощи: у больного начинается кровотечение, ему сразу сделали укол фактора – и он здоров. Теперь не встречаются огромные гематомы – забрюшинные, в грудной клетке, на шее, которые ранее по объему бывали многолитровыми, простирались от малого таза  до гортани. Раньше их оперировали, теряли больных. Теперь этого нет, а если случайно такой больной появится, то один в несколько лет. Как быть с ним? Его надо немедленно везти в Гематологический центр, это единственное место в стране, где занимаются подобными больными. Второго места нет, да и оно не нужно: не научить врача искусству, технологии, если он реализует свои умения раз в несколько лет.

Патология ЦНС может быть от порфирии до инсульта – и все это выглядит одинаково для обычного врача. Редкая болезнь должна диагностироваться и лечиться в центрах, причем проблема диагностики представляется более острой, чем проблема лечения. Нужно решать проблему адресно, с указанием центров и даже координат врачей, отвечающих за эту проблему в стране. Только так можно решать задачу помощи при редких болезнях.

Необходима профессиональная служба со статусом государственной, для реализации такой задачи. Для анализа течения заболевания, оценки эффективности внедряемых программ и новых методов лечения необходимо создание национальных регистров больных или работа в рамках международных регистров.

Онкогематологические больные

Почти все программы помощи онкогематологическим больным, кроме применения антитирозинкиназных препаратов при хроническом миелолейкозе, связаны с применением очень высоких доз противоопухолевых препаратов. В обязательном порядке будет угнетение иммунитета, агранулоцитоз, часто – сепсис и септический шок. Условия для таких пациентов должны быть таковы: хорошо обученный врач, знающий морфологию (опухоли крови отличаются друг от друга не по клинической картине, а по тонким микроскопическим характеристикам). Обычный патолог, цитолог этой картины знать не может, если он не работает в гематологической клинике. Далее, должна быть хорошая микробиологическая служба. Должен быть гемодиализ для обеспечения острой почечной недостаточности адекватной терапией, лечебный плазмаферез, достаточные объемы свежезамороженной плазмы, донорских тромбоцитов, коагулологическая и антибактериально-микробиологическая современные службы.

Больные должны находиться в одноместных палатах, в каждой палате необходим туалет. Не требуется создания сложных инженерных систем очищения воздуха, достаточно ультрафиолетового его обеззараживания непосредственно в палате.

Только соблюдение всех этих требований позволит проводить адекватную терапию онкогематологических больных и получать результат – 80% полного излечения при большинстве гемобластозов.

С сожалением надо отметить, что центров, готовых к оказанию такой помощи, в стране всего несколько. Кроме Гематологического научного центра и детской республиканской больницы (детский гематологический институт), это Самарская и Свердловская областные больницы, гематологические институты в Кирове и Санкт-Петербурге, Новосибирске. Развивается это направление в Иркутске, Хабаровске, Барнауле, Красноярске, Архангельске. И больше – по большому счету - оказывать полноценную помощь онкогематологическим больным негде.

Больные с нарушениями гемостаза

Нарушения свертывания крови становятся одним из важнейших направлений в терапии самых разных заболеваний – сердечно-сосудистых, тяжелых поражений легких, почек, кишечника и т.д. Осложнения при операциях (как геморрагические, так и тромботические), при травмах, при беременности в родах напрямую связаны с патологией системы гемостаза. Для диагностики, выбора адекватного лечения нарушений гемостаза необходимы современные диагностические лаборатории, комплексно оценивающие плазменное звено гемостаза, тромбоцитарное, систему антикоагулянтов и фибринолиза. Комплексные исследования и лечение при этой массовой патологии проводятся в единичных клиниках страны. Показательно, что при развитии «пневмонии» при гриппе нарушаются именно механизмы гемостаза, и их интенсивная терапия высокоэффективна, однако именно ее и не использовали повсеместно, не было об этом подходе ни слова в рекомендациях Минздравсоцразвития.

Новым направлением гемостазиологии является выявление носительства аномальных генов факторов свертывания (полиморфизмов), однако до настоящего времени лечебная и профилактическая тактика ведения больных с полиморфизмами не выработана.

Для лечения патологии свертывания в стране имеется достаточный арсенал лекарственных препаратов, однако использование их не повсеместное (например, профилактики тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде или тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда), либо препараты используются недостаточно эффективно из-за невыполнения стандартов (протоколов), например при гемофилии. Несмотря на то, что больные с гемофилией полностью обеспечены препаратами факторов свертывания, рационально применяют их (в целях профилактики кровотечения) лишь 3-4% больных (данные исследований МОООФИ). Для улучшения показателей комплаентности используются работа с больными, проведение школ, семинаров и т.д. Огромная роль в этой деятельности принадлежит Обществу больных гемофилией. Однако государственного финансирования все эти программы не имеют: государство оплачивает лишь лекарства, за дальнейшее никто никакой ответственности не несет.

Офтальмологические больные

В связи с постарением населения на первое место в глазной помощи выходят катаракта и глаукома. Общество не заинтересовано в слепых людях. Технологии оказания этой помощи в настоящее время отработаны, имеются в большинстве столиц субъектов РФ. Но в стране практически нет первичного офтальмологического звена, офтальмологической диспансеризации населения. Так, в Комсомольске на Амуре силами межрайонного диагностического центра была проведена акция по выявлению заболеваний глаз у пожилых людей. Среди пришедших до 60% оказались с катарактой и глаукомой. Эти цифры практически дезавуируют все достижения современной офтальмологии.

Первичное офтальмологическое звено любого субъекта РФ на сегодняшний день имеет одни и те же недостатки:

1. Низкая (менее 60%) укомплектованность ставок врачей-офтальмологов; многим врачам приходится работать на 1,5-2,0 ставки.

2. Значительный недокомплект медицинских сестер в офтальмологических кабинетах, необходимые исследования и процедуры приходится проводить врачам.

3. Возраст работающих врачей-офтальмологов у многих достиг пенсионного возраста и старше; перспективы притока в обозримом будущем молодых кадров нет.

4. Материально-техническая база глазных кабинетов не выдерживает критики; каким образом будет реализовываться приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 115-н непонятно.

5. Происходит постоянное сокращение офтальмологических коек, при том, что количество больных с офтальмопатологией возрастает и лечить их будет негде.

6. Сохраняется большая нагрузка на врача-офтальмолога на амбулаторном приеме (на 1 больного 8 мин). При такой нагрузке трудно требовать достижения какого-либо качества.

На сегодняшний день, пожалуй, единственными специализированными учреждениями в территориях России, где должным образом организовано оказание офтальмологической помощи, являются филиалы ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Общепризнанно, что слепота является одной из драматических и этических проблем современности. В связи со значительным ростом старшего населения слепота приобретает всё более угрожающее значение.

По расчётам ВОЗ, при отсутствии срочных, целенаправленных мер по борьбе со слепотой, число слепых и слабовидящих удвоится к 2020 г. Всемирная ассамблея здравоохранения в 2009 г. призвала все страны, члены ВОЗ, поддержать реализацию программы ВОЗ – «Зрение 2020: право на зрение», сосредоточив внимание на лечении и профилактике т.н. «устранимой слепоты», составляющей до 75% всей слепоты. Основными причинами слепоты признаны катаракта, глаукома, детская слепота, диабетическая ретинопатия, возрастная дистрофия сетчатки, воспалительные заболевания глаз.

Наша страна включилась во всемирную программу по борьбе со слепотой, создав «Российский национальный комитет по предупреждению слепоты», проводящий многонаправленные мероприятия. По данным главного офтальмолога МЗиСР РФ, за офтальмологической помощью ежегодно обращается каждый второй гражданин России (В.В. Нероев, 2010).

По сведениям ВОЗ, роговичная слепота в мире занимает второе место после катаракты. Язвенные поражения роговицы стали называть «тихой эпидемией». Язва роговицы приводит к анатомической гибели глаза у 8%, энуклеациям – у 17%, осложнённому течению – у 23%.

Больные на гемодиализе и после трансплантации органов

Проблемы этой группы больных связаны с нехваткой диализных мест, отсутствием должного числа специалистов, нерешенными социально-бытовыми проблемами. Хроническими заболеваниями почек страдает примерно 15% населения, однако диагноз устанавливается всего у нескольких процентов таких больных. Раннее выявление почечной недостаточности в стране отсутствует – этой новеллы нет ни в рамках программ диспансеризации, ни в рамках специализированных программ медицинской помощи.

Заместительную почечную терапию (гемодиализ и перитонеальный диализ) сегодня получают около 21 000 человек, тогда как потребность – в 10 и более раз выше. Обеспеченность российских пациентов процедурами диализа составляет 157 человек на 1 млн населения, в США – этот показатель около 1000.

Оставляет желать лучшего и сама технология выполнения процедур. Из-за недостаточного парка машин для диализа больным или просто отказывают, или проводят это лечение с несоблюдением установленных программ. Так, в Твери более 100 больных получают гемодиализ на 11 аппаратах, им проводят процедуры по 5 часов 2 раза в неделю, тогда как необходимо 3 раза в неделю минимум по 4 часа. Дело даже не в продолжительности, а в периодичности – оптимально проводить гемодиализ каждый день по 1,5-2 часа. Для обеспечения стандарта (через день) в Твери необходимо иметь минимум 19-20 аппаратов для гемодиализа, т.е. в 2 раза больше, чем есть.

Подобная ситуация складывалась и в Челябинске. Аналогично в Ростове в 2010 г. из-за перебоев в многоканальности финансирования больные, получавшие гемодиализ, были лишены на время этой терапии. Диализному больному достаточно 3-4 дня провести без диализа, чтобы он погиб от перегрузки водой и интоксикации!

Парк машин крайне изношен, аппараты используются в 3, а нередко и в 4 смены. Запасных, подменных аппаратов нигде нет, при выходе 1 аппарата в отделении из строя его нечем заменить, и больные вынуждены приходить на диализ в другие смены.

Отделения гемодиализа расположены в подавляющем большинстве случаев только в областных (краевых, республиканских) центрах. В районных центрах, тем более в муниципалитетах, диализных отделений практически нет. Не все пациенты могут «доезжать» до диализного центра раз в 2 дня, что резко ограничивает территориальную доступность процедур. В некоторых регионах, например, в Хабаровском крае, больным на гемодиализе из отдаленных районов выделялись квартиры, однако это является полумерой, так как такой пациент оказывается оторванным от дома, семьи, чья роль и значение в реабилитации этих пациентов невозможно переоценить. Утрачивается и возможность работать.

В мире широко используются схемы проведения диализа вне стен медицинских организаций. Так, еще 25 лет назад в ГДР аппараты устанавливались в ЖЭКах, приближенных к месту жительства, в Японии центры диализа функционируют на заводах. Во многих странах аппараты, выработавшие свой официальный срок (около 5 тыс. часов) передаются пациентам на руки для установки дома и проведения там гемодиализа по индивидуальной программе (индивидуальная система очистки воды с обратным осмосом стоит относительно недорого). Отделение при этом продолжает техническое обслуживание аппарата, выдачу расходных материалов, диализных растворов и необходимых лекарств. Очевидно, что подобная схема возможна лишь у единичных пациентов, но она позволяет сократить нагрузку на медицинскую организацию и персонал, улучшить результаты лечения (например за счет уменьшения риска внутрибольничной инфекции) и качество жизни пациента. В России такая процедура предусмотрена действующим приказом МЗ РФ.

Необходим стандарт для отделений гемодиализа в районах. Такое отделение должно иметь не более 3-4 аппарата, систему очистки воды. Стоимость такого модуля невысока, но он, наряду с проблемой хронической почечной недостаточности, решает и задачу проведения «острого диализа», практически недоступного в стране в настоящее время.

Реанимационных отделений, оснащенных аппаратами для гемодиализа (имеющих системы очистки воды и разводку к каждому посту) или гемофильтрации, в стране почти нет. Подавляющее большинство больных с острой почечной недостаточностью погибает. Для ведения больных с острой почечной недостаточностью имеются аппараты, выполняющие гемофильтрацию и плазмаферез, не требующие систем очистки воды, однако при необходимости пролонгации диализной терапии встает вопрос о полноценном гемодиализе. При наличии большего парка аппаратов (необходимое увеличение минимум в 2-5 раз) вопрос недоступности процедуры для больных с острым процессом в значительной степени снимается.

За последние 5 лет удалось переломить ситуацию с обеспечением больных с хронической почечной недостаточностью эритропоэтинами. Благодаря программе ДЛО\ОНЛС практически все больные обеспечены этими препаратами. Вместе с тем при торгах и закупках имелись факты недобросовестной конкуренции, направленные на вытеснение с рынка препаратов отечественного производства. Использовались надуманные предлоги об опасности альбумина, входящего в препарат в качестве дополнительного ингредиента. Формулярный комитет принимал участие в качестве экспертного органа в процедуре расследования этих фактов Федеральной антимонопольной службой, и результатом стало признание равных свойств отечественных и неотечественных эритропоэтинов.

За гранью внимания остается социальная и трудовая адаптация людей после трансплантации или получающих диализ. В стране отсутствуют система организованной реабилитации и отдыха, возможность нормального трудоустройства для подобных пациентов. В мире развивается «диализный туризм», когда больные могут приезжать с туристическими целями в города и получать там гемодиализ. В России такой программы нет, имеется лишь 2 санатория – в Ленинградской области и в Сочи, где пациенты могут получать гемодиализ. Трудоустройство для больных невозможно, так как они теряют возможность получать лекарственные препараты в программе ДЛО/ОНЛС. Переосвидетельствование необходимо проходить ежегодно, для этого обязательна госпитализация. Больные с хронической почечной недостаточностью никогда не станут здоровыми, даже после трансплантации они всегда принимают лекарственные препараты для профилактики отторжения. Поэтому инвалидность для них может быть установлена раз и навсегда. Вместе с тем необходимо предусмотреть возможность для них работать без снятия инвалидности.

Количество пациентов, получивших трансплантацию почки в стране, чуть более 6000 человек. Количество операций по трансплантации сердца в год в России не превышает 50, а нуждающихся пациентов – в сотни раз больше. В США ежегодно проводится не менее 1000 операций по трансплантации сердца. Еще меньше в стране трансплантаций печени.

Большими усилиями в стране сформировано негативное отношение общества к данной проблеме. Нельзя исключить чьих-то коммерческих интересов по блокировке этого направления для увеличения числа больных, выезжающих для пересадки на запад. Во всяком случае слишком массированной и хорошо спланированной была эта атака на трансплантологию. На протяжении нескольких лет пересадка в стране практически не выполнялась.

Нет пропаганды донорства, не видно участия в этом церкви. Между тем в Европе церковь является чуть ли неглавным пропагандистом органного донорства. Схема должна предусматривать прижизненное согласие молодых и здоровых людей на изъятие у них органов для трансплантации в случае гибели их при катастрофах. Никакого криминала за этим не стоит, если все процедуры транспарентны. Государство дистанцировалось от проблем трансплантации.

Следует отметить появление 2 организаций больных на гемодиализе и с трансплантированными органами, которые за последние 3 года стали привлекать внимание общественности к решению этих проблем. Однако пока эти организации явно не пользуются поддержкой чиновников всех уровней.

Психиатрическая помощь и психоневрологические интернаты

Психические больные – одна из наиболее социально уязвимых групп населения. Число психических больных более 7 млн человек, 3% населения России страдают депрессией и 1% - около 1,5 млн человек — шизофренией. Но только 4 млн. за год обращались за помощью к врачам. Уровень суицидов в РФ выше критического— 25,9 случаев на 10 тыс. населения (критический 20 самоубийств на 10 тыс. населения). Очень высок уровень «пограничных расстройств» психики— 52%, а «синдром профессионального выгорания» свойственен от 30 до 90% врачей, учителей и психологов.

Количество коек в стационарах и мест в диспансерах для психически больных людей сокращается, при том, что 16% больных нуждаются в стационарном лечении (а это – от 0,64  до 1,2 млн человек). В среднем в психиатрической клинике больной находится 75 дня. Из-за отсутствия адекватного амбулаторного лечения до 20% больных попадают на повторную госпитализацию. В психиатрических стационарах 153 тыс. коек, в 2009 г. количество коек сократилось на 6,7 тыс. В 144 психоневрологических диспансерах 17 тыс. мест. Таким образом, в стационаре за год могут пролечиться около 0,75 млн чел. С учетом повторной госпитализации потребность при самом оптимистическом прогнозе - 0,78 млн чел. в год.

В международных исследованиях показана высокая эффективность непрерывной программы внебольничной помощи хроническим психическим больным с постоянной психосоциальной поддержкой и сохранением навыков повседневной жизни: в группе пациентов, которым после выписки из стационара оказывалась активная психосоциальная поддержка, повторно лечились в стационаре только 6%, в контрольной группе, где больные получали лишь обычную медикаментозную помощь, - 58% пациентов в течение года повторно попали в стационар.

Психиатрия обеспечивается ресурсами по остаточному принципу, более того, финансирование психиатрии сокращается. Большая— до 90%— часть денег на психиатрию уходит на содержание стационаров и лишь 10% - на амбулаторную помощь. Правильное сочетание должно быть 55 и 45%.

Финансирование помощи одному психическому больному, составляет 10% от ресурсов, которые выделяет в США.

После передачи полномочий по оказанию психиатрической помощи в субъекты РФ количество психоневрологических диспансеров сократилось за последние 5 лет на 16%, в первую очередь, в маленьких городах и селах. надо понимать, что психические больные к врачу, который оказывается от них за сотни километров, не поедут даже за лекарствами.

В 2,5 раза уменьшилось количество мастерских в диспансерах, где пациенты раньше могли хоть как-то социально реабилитироваться и хоть что-то заработать: 60% всех больных находятся в трудоспособном возрасте, однако только 18% психически больных может работать.

Общество получает перспективу увидеть на улицах сотни неадаптированных к нынешней социальной действительности людей, которые становятся бездомными, пополнят чердаки и подвалы, к тому же накачанных психотропными препаратами. Особенно остро уменьшение стационарной помощи сказывается в провинции, где одновременно сократилась и амбулаторная сеть.

При этом за 2009 г. судами было рассмотрено 7680 дел о применении принудительных мер медицинского характера к невменяемым. В результате 8144 человека были признаны больными и отправлены на принудительное лечение. В 2008 г. подобных процессов было 8413, признано невменяемыми 9065 человек.

Психические больные люди могут жить вне больницы, но среду, в которую попадут эти люди, необходимо готовить. Готовить к этому необходимо и социальные службы: социальным работникам и волонтерам самим придется идти к больным.

Вместе с тем психиатрия продолжает оставаться вовлеченной как в уголовные дела, так и в различные криминальные схемы. Правоохранительные органы по-прежнему используют психиатрию в качестве средства принуждения, изоляции неугодных или наказания во внесудебном порядке. Обычно при раскрытии подобных преступлений выясняется, что правоохранительные органы напрямую связаны с криминальным миром, как это было в станице Кущевская. Нередки случаи использования психиатрии для получения квартиры: хозяева признаются недееспособными, после чего принадлежащая им жилплощадь легко переходит заказчику. Сообщения о таких преступлениях, нередко носящих массовый характер, появляются в прессе постоянно.

Еще одна тема грубейшего нарушения прав человека – стерилизация женщин в психоневрологических диспансерах. Впервые об этом заговорили в 2006 г., когда гражданка Л., 19 лет, рассказала, что в августе 2005 г., будучи на седьмом месяце беременности, она проживала в одном из подмосковных психоневрологических интернатов. В этот период старшая медсестра интерната, гражданка Е., стала настаивать на том, чтобы Л. подписала заявление на добровольную стерилизацию. После многочисленных отказов Л. медсестра сама составила заявление и расписалась. А затем беременную женщину направили в родильное отделение городской больницы, где её усыпили, провели искусственные роды и стерилизовали. Позже, в октябре 2005 года, в качестве «наказания» её отправили в психиатрическую больницу Москвы, из которой ей удалось бежать. Прокуратура на запрос ответила вполне предсказуемо: «В ходе проведённой проверки установлено, что гражданка Л. дала согласие на проведение операции и стерилизацию».

Позже общественными правозащитными организациями выяснилось, что подобные явления носят массовый характер, более того, для принятия решения о стерилизации часто не требуется согласия женщины: достаточно согласия ее опекуна. А опекуном в психоневрологических диспансерах являются обычно их главные врачи.

5.    ТРАНСПОРТНАЯ ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Удивительно, но факт – в медицине до сих пор используется гужевой транспорт как для внутрибольничных перевозок, так и для доставки медицинского персонала в деревнях и поселках. Наличие лошади и ее довольствие традиционно входят в «формуляр» участковой сельской медицины.

Одной из основных проблем для жителей большого числа населенных пунктов, да и в городах, является транспортная доступность медицинской помощи. В нашей стране на транспортировку больного не санитарным транспортом традиционно не выделяют средств. Пациент для проезда к месту оказания ему медицинской помощи должен затратить собственные средства, иногда – значительные.

Перелет больного с Дальнего Востока в Москву или Санкт-Петербург и обратно может стоить 20-30 тыс. руб., поездка на поезде дешевле (хотя не существенно), но весьма длительна. Стоимость билетов на «местный» транспорт - корабли, паромы, междугородние автобусы, поезда, вертолеты – измеряются тысячами рублей. У многих людей таких денег нет, и они остаются дома со своими проблемами.

Вот демонстрация транспортных проблем из Интернета (http://www.rspor.ru/forum/viewtopic.php?id=497): «За Братским морем, в тайге много деревень. Между ними расстояние в 100-700 километров. По бездорожью - на пароме - снова по разбитым дорогам. Некоторые деревни совсем маленькие. Некоторые – по 1000-2000 человек. Если умирает человек, труп надо отвезти в Братск. Его надо на что-то погрузить, довезти до парома, переправить на другой берег, довезти до морга, зарегистрировать, и потом тем же путем доставить за море, в родную деревню на кладбище. Такое путешествие в оба конца в компании с покойником стоит диких бабок по местным меркам, да и занимает дня три. Поэтому здесь просто не регистрируют умерших, закапывают в землю просто так. Из 320 числящихся совершеннолетними жителей одного села, в живых осталось только 200. На каких-нибудь умерших бабушек по-прежнему присылают пенсию, местные ее делят и пропивают».

Государство не озабочено решением подобных проблем. Так в вышедшем из недр Минздравосцразвития «порядке» оказания помощи беременным женщинам им предписывается, в случае если есть риск осложнения в родах, поездка в родильный дом областного масштаба заранее, за несколько недель до события. Однако источники финансирования такой поездки и проживания вдали от дома «порядок» не содержит. В Каргасокском районе Томской области необходимо осуществить перелет до райцентра в несколько сотен километров на вертолете, а затем – 500 километров на автобусе. Оплаты нет, не оплачивается и проживание в областном центре.

С другой стороны, при высоком риске доставка такой женщины, согласно «порядка», должна осуществляться врачебной бригадой на санитарном транспорте. Осуществить это бывает физически невозможно из-за отсутствия в большом числе населенных пунктов автомобильных дорог, а там где они есть – нередко большой протяженности таких маршрутов – по 300-500 и более км. в один конец, низким качеством покрытия дорог (в основном – грунтовое). Не ясно, из каких источников будет оплачиваться труд такой бригады, явно превышающий все установленные нормы и сроки, командировочные расходы, проживание, ГСМ и т.д.

Во многих странах мира, в том числе, например, в Казахстане, государство берет на себя частично или полностью оплату транспортных расходов пациентов для прибытия их к месту оказания медицинской помощи. В Великобритании проезд к месту оказания помощи, в том числе и в такси, оплачивается при предъявлении чека.

6.    ВЕДОМСТВЕННАЯ МЕДИЦИНА: ВОЕННАЯ, ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНАЯ, ПРОМЫШЛЕННАЯ, БАССЕЙНОВАЯ  И Т.Д. - ДОРОГА В НИКУДА

В стране на протяжении последнего десятилетия нарастает процесс передачи ведомственных медицинских учреждений в «гражданское здравоохранение». Первыми были бассейновые больницы и поликлиники, за ними последовали медицинские учреждения железнодорожной медицины, затем пришел черед военной медицины. Весь процесс происходит под лозунгом сокращения государственных издержек, интеграции ведомственной медицины в систему здравоохранения страны.

Часть бассейновых больниц в результате передачи оказались в структуре Федерального медико-биологического агентства, дублируя, по сути, деятельность районных больниц. В тех местах, где главные врачи были «крепкими хозяйственниками», там бассейновые больницы оснащены лучше районных (например, поселок-порт Ванино), где не повезло с руководителем – существенно хуже (пример – поселок-порт Холмск). Похожие процессы и результаты наблюдались и с медицинскими организациями – медсанчастями при заводах: там, где спонсорская помощь оказывалась и оказывается руководством завода, бывшие медсанчасти, ставшие муниципальными поликлиниками, выживают (поликлиника № 5 в Комсомольске-на-Амуре, ранее медсанчасть при авиазаводе имени Ю. Гагарина). Важно другое – муниципальные власти не могут адекватно поддерживать «свалившиеся на них счастье» в виде бывших ведомственных учреждений, учреждения не «встраиваются» в систему здравоохранения, часто оставаясь инородным телом в ней.

Учреждения железнодорожной медицины были несколько лет назад внезапно «сброшены» как лишние, непрофильные активы при создании РАО РЖД. Переданные муниципалитетам здания, как правило, находятся в аварийном состоянии, оборудование устарело и полностью изношено. У муниципалитетов (это не райцентры, а именно поселки) нет средств для ремонта зданий и закупки нового оборудования.

Такой представляется ранее железнодорожная, а теперь участковая больница в поселке Ерофей Павлович на границе Амурской области и Забайкальского края. Здесь сложилась парадоксальная ситуация: поликлиника осталась в «железнодорожном ведомстве» и осуществляет всю амбулаторную помощь 5 тыс. жителей, включая выписку льготных рецептов (по существующим правилам это могут делать только врачи, работающие в муниципальных поликлиниках, но таковых в поселке нет), а стационарную, включая родовспоможение, – участковая больница, в которой один корпус в аварийном состоянии, другой сгорел, новый строится уже не первый год под личным патронажем премьер-министра страны.

Жители тысяч станционных поселков и полустанков вдоль железных дорог уже несколько лет фактически лишены возможности получить медицинскую помощь. Раньше они могли рассчитывать получить ее по месту жительства, а при необходимости – в более крупных больницах системы МПС. Многие железнодорожные поселки не имеют никакого иного транспортного сообщения, лишены автодорожной связи с районными и областными центрами. Такое положение вдоль всей трассы БАМа, вдоль дороги г. Комсомольск-на-Амуре – Советская Гавань, частично - на отрезке Улан-Удэ – Чита - Хабаровск.

Из поселка Ерофей Павлович до последнего года можно было доехать до райцентра Сковородино только поездом, расстояние – 160 км. Не все роженицы успевали доехать, некоторые рожали в пути. Сейчас с появлением новой автотрассы положение улучшилось, и «скорая помощь» за 2-3 часа довозит нуждающихся в райцентр. В этой участковой больнице прекращена всякая хирургическая помощь из-за невозможных условий.

Не меньшей катастрофой обернулось закрытие военных госпиталей. Речь обычно идет о вполне современных зданиях, рассчитанных на 100-150 коек. Таких помещений в окружающих гражданских населенных пунктах, как правило, нет. Оборудование – а нередко это вполне современное оборудование – уничтожается, здания в течение первого года отсутствия эксплуатации приходят в негодность, прорастают грибком и подлежат сносу. Возможно, эта мера адекватна там, где расформированы гарнизоны и закрыты военные городки. Но чаще – а примеры измеряются десятками – встречается обратная ситуация: тысячи жителей этих городков оказываются лишенными медицинской помощи, так как мощности «гражданской медицины» просто не рассчитаны на это «дополнительное» население. Лишены помощи ветераны, уволенные в запас, члены их семей.

Такое положение наблюдается например в г. Углегорске, который должен стать центром будущего космодрома «Восточный». Ранее здесь располагались военные части, связанные с ракетами. Теперь все ракеты удалены, подземные старты взорваны. Но в поселке как жили, так и живут люди. Довольно большой госпиталь оказался закрытым и стоит теперь памятником посреди поселка. Поликлиника же функционирует как федеральное медицинское учреждение в ЗАТО (закрытое территориально-административное объединение), получая достаточно большое финансирование, производя ремонт и оснащение. В этой поликлинике даже имеются койки. Но полноценной помощи, такой, как оказывалась в госпитале, поликлиника оказать не может, и больных теперь на «скорой помощи» возят в райцентр Свободный за 70-80 километров. При этом близлежащим поселкам оказать медицинскую помощь эта поликлиника так- же не может в силу закрытости территории для их жителей. И не очень понятно, за счет каких средств оказывается стационарная помощь военнослужащим из этого поселка: они не обслуживаются по ОМС.

В Пензенской области благодаря вмешательству общественности, поддержанной губернатором, госпиталь удалось отстоять.

Число военных медиков за несколько лет будет сокращено в 5 раз с 22 тыс. человек медиков-офицеров до 5, а затем и до 4 тыс. Одновременно число гражданских сотрудников планируется уменьшить со 150 до 97 тыс. Три военных ВУЗа из 4 закрываются, как закрыты и военные факультеты в гражданских ВУЗах.

Томский военный институт включает в себя не только учебные корпуса, но и военный госпиталь на 420 коек с единственным в области ожоговым центром и поликлинику на 200 посещений в смену. Оба подразделения обслуживали в общей сложности порядка 40 тыс. человек: плановая и неотложная медицинская помощь военнослужащим и членам их семей, инвалидам и ветеранам Великой Отечественной войны, боевых действий и локальных конфликтов, всем жителям Томской области. Закрытие ВУЗа и госпиталя оставит без медицинского обслуживания 14 тыс. военнослужащих, так как у них нет полисов ОМС. Военнослужащие и в новом законе о медицинском страховании, принятом в 2010 г., не подлежат включению в программы ОМС. Следовательно, с закрытием госпиталей они попросту лишаются медицинской помощи. Также не решен вопрос трудоустройства высококвалифицированных специалистов, сотрудников института, а их ни много ни мало – 2 тыс. человек. Комплексы зданий Томского военно-медицинского ВУЗа расположены в центре города, по рыночной стоимости, даже без оборудования, местному бюджету выкупить имущество невозможно, зато скорее всего это удастся сделать предпринимателям. Аналогичные события происходят в Саратове, где также закрывается военно-медицинский ВУЗ.

Проблема в том, что все эти «реформы» реализуются без всякого научно-обоснованного плана чиновниками, далекими от проблем оказания медицинской помощи. Результатом является положение, что врачи оказались без работы, здания, сооружения и оборудование уничтожены, больные остались без адекватной медицинской помощи. Это – не модернизация, а диверсия.

7.    ТЮРЕМНАЯ МЕДИЦИНА – ВРЕМЯ НАДЕЖД

В настоящее время процесс «огражданствления» ждет медицину для заключенных. Есть все основания предполагать, что вместо передачи в «гражданское ведомство», она просто будет уничтожена. Так уже произошло при закрытии вытрезвителей: эти учреждения перестали существовать. С одной стороны, нужно приветствовать это явление, но, с другой стороны, ведь в учреждениях здравоохранения не появилось ничего «взамен», включая дополнительное финансирование.

В «тюремной» медициной за последние годы достигнуто существенное сокращение числа больных туберкулезом. Огромные средства были затрачены на создание повсеместно специализированных лабораторий в зонах (в рамках проекта Мирового банка по борьбе с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом), позволяющих держать под контролем бацилловыделителей. Жаль, если это пойдет прахом.

Федеральная служба исполнения наказаний – ФСИН сообщила, что в 2010 г. число заключенных сократилось более чем на 25 тыс. В тюрьмах и колониях ФСИН на 01.09.2010 г. содержится более 900 тыс. заключенных, а в СИЗО - от 150 до 200 тыс. Россия на втором после США месте в мире по числу заключенных.

С 2011 г. будет действовать новая мера – ограничения свободы. К ограничению свободы в виде «заключения» в домашних условиях приговорены в 2010 г. 6 тыс. человек.

Ещё одна мера по гуманизации уголовной политики – улучшение условий в следственных изоляторах. В течение 6 лет в России построены 26 СИЗО, отвечающих европейским стандартам. Казенные дома появятся еще в 24 регионах страны.

На 26% снизилось в 2010 г. число граждан, арестованных по подозрению в преступлениях небольшой или средней тяжести, что позволило увеличить площадь камеры на 1 арестованного до 5,3 м². По мере сокращения числа арестов планируется переоборудовать ряд следственных изоляторов под тюрьмы, которые могут прийти на смену исправительным колониям, в которых заключенные содержатся поотрядно по 100 человек. Тюремное ведомство начало строительство первого в стране дома для осужденных подростков, которые заменят привычные колонии. Преступники будут содержатся в маломестных камерах от 2 до 6 человек из расчета 7 м² на человека.

В колониях и СИЗО находится около 70 тыс. женщин из них - более 56 тыс. осужденных. Для женщин не хватает мест, и поэтому часть колоний для несовершеннолетних перепрофилирована в колонии для женщин. Большая часть их сидит за тяжкие «бытовые» преступления, основные две категории преступлений - преступления против личности (убийство и тяжкие телесные повреждения) и незаконный оборот наркотиков.

Теперь о реформе тюремной медицины. Тюремное ведомство начинает эксперимент в Санкт-Петербурге и Тверской области с тем, чтобы вывести тюремную медицину из подчинения начальников учреждения, а подчинить ее напрямую медицинскому управлению Федеральной службы исполнения наказаний. Действительно основной упрек правозащитников в том, что, по их мнению, медицина подчинена начальнику СИЗО и, поэтому она может оказаться (и на самом деле оказывается) инструментом в руках дознавателей. Достаточно вспомнить «дело» ректора Северного медицинского университета академика РАМН Сидорова, который фактически подвергался пыткам и давлению с использованием медицины: ему не обеспечивали адекватной медицинской помощи, несмотря на развитие повторных диабетических ком. Вмешательство общественности, в частности – представителей Формулярного комитета, привело в конечном счете к освобождению его из-под стражи. Более известно дело Магницкого, погибшего в СИЗО, как считают многие эксперты, от неоказания помощи. Сведений о таких смертях в СИЗО в 2010 г. обнародовано достаточно много.

В 2010 г. прошло обсуждение инициативы Правительства по смягчению условий содержаний в СИЗО для тяжелых больных, которое было оформлено в последствии в Постановлении Правительства РФ от 14.01.11 №3 г. «О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений». Вот перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, утвержденный этим документом:

– некоторые инфекционные и паразитарные болезни (туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически с явлениями дыхательной недостаточности III степени или недостаточности кровообращения IIБ – III степени; туберкулез других систем и органов при наличии осложнений и стойких нарушений функций организма, требующих длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара; болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в стадии вторичных заболеваний в стадии 4В или 5, требующих длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара);

– новообразования (злокачественные новообразования вне зависимости от их локализации (клинический диагноз должен быть подтвержден гистологическим исследованием первичной опухоли или метастатического очага), подлежащий специальным видам лечения в стационарных условиях специализированного онкологического лечебно-профилактического учреждения; злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, требующие длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара);

– болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (тяжелые формы сахарного диабета при наличии осложнений и стойких нарушений функций организма, требующие длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара; тяжелые формы болезней щитовидной железы и других эндокринных желез, требующие длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара);

– болезни нервной системы (воспалительные заболевания центральной нервной системы с прогрессирующим течением; тяжелые формы атрофических и дегенеративных болезней нервной системы с прогрессирующим течением, требующие длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара);

– болезни глаза и его придаточного аппарата, сопровождающиеся полной слепотой;

– болезни системы кровообращения (хронические ревматические и другие болезни сердца с недостаточностью кровообращения III степени, требующие длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара; гипертензивная (гипертоническая болезнь с недостаточностью кровообращения III степени; болезни артерий с поражением магистральных и периферических сосудов нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью IV степени; последствия цереброваскулярных болезней с выраженными  явлениями очагового поражения головного мозга, требующие длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара);

– болезни органов дыхания (гнойные и некротические состояния нижних дыхательных путей с дыхательной недостаточностью III степени, требующие длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара);

– болезни органов пищеварения (при наличии осложнений и стойких нарушений функций организма, а также болезни печени с печеночной недостаточностью III степени, требующие длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара);

– болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (тяжелые формы заболеваний костно-мышечной системы с прогрессированием);

– болезни мочеполовой системы (заболевания почек и мочевыводящих путей, а также осложнения других заболеваний, требующие проведения регулярной экстракорпоральной детоксикации);

– травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (анатомические дефекты – ампутации, возникшие вследствие заболевания или травмы, требующие постоянного медицинского сопровождения);

– внешние причины заболеваемости и смертности (хроническая лучевая болезнь IV степени при наличии стойких нарушений функций организма, длительного лечения в условиях специализированного медицинского стационара).

Следует отметить, что по сравнению с проектом документа он стал гораздо более «мягким» - первый вариант включал лишь терминальные стадии заболеваний, исключавшие, практически, курацию.

Учитывая спектр заболеваемости контингента осужденных, ФСИН России должен являться государственным заказчиком не менее чем 7 подпрограмм Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007-2011 годы)», «Сахарный диабет», «Туберкулез», «Анти-ВИЧ/СПИД», «Онкология», «Инфекции, передаваемые половым путем», «Вирусные гепатиты», «Развитие психиатрической помощи». Для выполнения этих программ ранее использовались займы Международного банка реконструкции и развития» и Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. В борьбе против туберкулеза тюремной медициной были достигнуты значительные успехи: число бациловыделителей сократилось минимум в 2 раза. Нельзя допустить, чтобы эта ситуация не развивалась дальше.

Впервые вопрос о необходимости реформы медицинской службы ФСИН был поставлен в 1992 г. академиком А.И. Воробьевым, который, будучи Министром здравоохранения РФ, подготовил Постановление Правительства РФ о выведении медицинской службы из структуры МВД и переводе ее в гражданское ведомство, т.е. Министерство здравоохранения. Тогда впервые было отмечено, что многие преступники по сути – больные люди, чаще всего – писихически, которые часто нуждаются не в наказании и исправлении, а в лечении. Таковыми являются, например, педофилы и насильники, которых необходимо стерилизовать с целью уменьшения патологического влечения, а не наказывать за «распущенность». В каждом конкретном случае свое слово должен сказать врач и лишь потом – прокурор. Однако решить этот вопрос до конца А.И. Воробьеву не удалость и спустя 18 лет в 2010 г. поднялась новая общественная волна за реформу медицинской службы ФСИН. Однако ситуация пока не изменилась к лучшему. Многие правозащитники предлагали передать тюремную медицину в ведение МЗиСР РФ. В ходе планируемого эксперимента врачи станут не зависимы от руководителей СИЗО на местах. Чтобы принять решение, созданы рабочие группы, в которые вошли представители МЗиСР, МинФСИН, и Министерства юстиции, уполномоченного по правам человека.

Какие меропритяития по реформированию тюремной медицины необходимы:

1.                     Тюремная медицина должна быть включена в структуру МЗиСР РФ; в структуре МЗиСР РФ необходимо иметь самостоятельное управление тюремной медицины.

2.                     Все законодательные акты Федерального уровня и внутреннего уровня МЗиСР РФ одинаково относятся к тюремной медицине и выполняются ею в обязательном порядке.

3.                     Особое внимание следует уделять малолетним преступникам, которых суды, как правило, приговаривают к сроку от 3 до 5 лет и переводить эти сроки осужденных на альтернативное выполнение.

8.    ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ МАССОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Массовым поражением признается такое, которое требует привлечения для организации и проведения медицинской помощи дополнительных сил и средств, включая кадры, оборудование и оснащение или эвакуацию большого числа пострадавших в экстерриториальные медицинские организации. Большая авария с десятком пострадавших (например, перевернувшийся автобус) около районной больницы может быть массовым поражением, так как для оказания адекватной медицинской помощи пострадавших либо эвакуируют в другие больницы, либо (что делают редко) производят усиление районной больницы.

Массовые поражения наблюдаются в стране регулярно. Их причины могут быть как природными (землетрясения, пожары, наводнения) так и техногенные (автоаварии, столкновения поездов, падения самолетов, взрывы на заводах, утечка ядовитых и радиоактивных веществ, теракты и т.д.).

В стране второе десятилетие идет террористическая война. В настоящее время число крупных террористических актов превысило 100, а число живых жертв – более 20 тысяч человек. Этим людям не оказывается специфическая медицинская помощь, все ограничивается лишь экстренной или неотложной помощью непосредственно сразу после теракта. Потом эти люди вынуждены получать помощь «на общих» основаниях. Вместе с тем в некоторых случаях имеются специфические и неизученные последствия терактов. Например, не известны последствия воздействия газа на основе фентанила, который распылялся во время захвата террористов на Дубровке. У пострадавших имеется множество специфических состояний, в частности, поражение печени и центральной нервной системы, оставшихся вне осмысления медициной, нет публичного полноценного анализа исходов Чернобыльской катастрофы, произошедшей уже 25 лет назад, очевидны существенные влияния психоэмоционального стресса на соматическое состояние этих людей, но коррекции никакой не проводится. И потому никто не может сказать, как надо действовать этим людям, как и чем им лечиться, как предупреждать развитие тех или иных симптомов.

Аналогично выглядит ситуация с людьми, перенесшими заболевания. связанные с техногенными и природными катастрофами. Каждый такой случай – уникальный, уникальны факторы воздействия, развивающаяся патология. Стоит вспомнить жертв Чернобыля, взрыва поездов под станцией Аша, переживших землетрясение в Армении, пожар в Хромой лошади (Пермь) и т.д. и т.п.

Особенности течения заболевания могут быть выявлены лишь при сборе сведений и их постоянном анализе на протяжении достаточно долгого времени, нередко - пожизненного. Опыт подобного продленного анализа имеется – например, жертвы Хиросимы и Нагасаки (хибакуси), Фрамингенское исследование. Такое продолженное исследование носит наименование «регистра». В базу данных вносятся сведения и регулярно проводится их анализ. Таковая система в России отсутствует и вся информация исчезает.

Разворачивание госпиталей

Основной принцип разворачивания сил и средств при массовых поражениях: медицина - к пострадавшему, а не пострадавший – к медицине. Госпитали должны разворачиваться в максимальной близости от массового скопления пострадавших. Для развертывания госпиталей можно и нужно использовать надувные модули, существующие в нашей стране уже не один десяток лет, помещения крытых спортивных сооружений (например, арены), спортивные залы школ, другие подобные помещения. Большая площадь и отсутствие перегородок, мебели, позволяет правильно организовать потоки пострадавших. Впрочем, для этого необходимо специальное оборудование, позволяющее быстро монтировать стены и стойки с навесным оборудованием, обеспечивать освещение, вентиляцию, подводку воды, в том числе  очищенной, канализации.

Разворачиваемые госпитали должны обладать автономным энергообеспечением, танками для хранения воды, системами очистки как поступающей в госпиталь воды, так и сточных вод, включая их обеззараживание (противомикробное, от радионуклидов, химических веществ и т.д.).

Из медицинского оборудования должно, наряду с операционными, присутствовать оборудование для проведения очищения крови (обязательно – плазмаферез, для гемодиализа или гемодиа- или просто гемофильтрации), дыхательная аппаратура, мобильные КТ-сканеры и ультразвуковые аппараты, инструментарий для оказания помощи при поражении глаз и ушей, специальные кровати с ламинарным потоком или вскипающим слоем для оказания помощи обожженным и др.

Прогнозирование объемов и видов помощи должно проводиться в кратчайшие сроки на основании простых научно-обусловленных алгоритмов и моделей, учитывающих вид поражающего агента и его величину (мощность), температуру окружающей среды, наличие дождя или снега, пожаров, застройки населенных пунктов, времени суток и т.д.

Оказание помощи на дорогах

За 3 года 2008-2010 на дорогах страны от Москвы до Сахалина командой автопробега «Москва-Сахалин» проведено около 500 часов; за это время пройдено около 35 тысяч километров. Это, не считая другого опыта: ежедневных поездок по Москве и области, регулярных – не менее 3-5 раз в год – проездов по трассе Москва - Санкт-Петербург и обратно, по трассам Дон, Крым, Минскому и Киевскому шоссе и т.д. и т.п. Но «статистический» материал можно обобщить только за 500 часов последних 3 лет. Следует отметить, что эти поездки пришлись на август месяц соответствующего года, мы двигались круглосуточно (преимущественно, конечно, днем), в любую погоду и во все дни недели. В основном движение осуществлялось по федеральным трассам, но, примерно, треть пути – дороги «республиканского» или «местного» значения, при этом пятая часть пути (или более 7 тысяч километров) прошла вне асфальтового покрытия.

За анализируемый период времени нами наблюдалось всего 2 аварии со смертями непосредственно на месте аварии. Всего погибших – от 3 до 4 человек. Аварии, где бы могли быть тяжело пострадавшие, требующие существенной медицинской помощи, нами не наблюдались. Очевидно, судить об этом можно лишь по внешним признакам, так как даже внешне небольшая авария при ударе не пристегнутого ремнем водителя о лобовое стекло может иметь значительные последствия.

Эти сведения приводятся для того, чтобы еще раз обозначить проблему: на федеральных трассах аварий, тем более с тяжелыми последствиями мало. Их стало гораздо меньше после введения новых правил дорожного движения, по которым за выезд на полосу встречного движения лишают прав. Число любителей такой езды быстро сократилось почти до 0, так как все, кто легко нарушал это правило ранее, теперь прав лишены.

Эти сведения можно экстраполировать на всю совокупность аварий в стране. В году 8760 часов. Общая протяженность дорог общего пользования в России около 1 млн км, из них протяженность федеральных трасс порядка 50 тыс. км - 5% дорог. Итак, за 500 ч на 35 тыс. километров погибло 4 человека, сколько погибнет за 8760 ч на 50 тыс. километров. Строго говоря, километры тут не при чем, простое уравнение показывает, что за год на федеральных трассах погибает… 70 человек. Это – не вероятная цифра, но как-то она сильно расходится с официальной статистикой.

Читаем в различных источниках. На перевалах Урала Сим-Челябинск гибнет до 50 человек в год, это самая опасная часть дороги от Москвы до Челябинска. Питерская трасса в числе 4 самых опасных – на ней погибло в 2009 г. 270 человек, 1262 ранено. Самая опасная в стране трасса – «Дон», на ней в год погибает до 900 человек. По этой дороге идут бесконечные вереницы автобусов и автомашин с Кавказа и в отпуск, на юг. Вкупе с плохими условиями езды это и создает на этой трассе фантастическую аварийность.

Но в любом случае – речь о тысячах погибших в ДТП на федеральных трассах. А нам называют цифры в 25-30 и даже 40 тысяч! человек. Откуда же такое чудовищное расхождение?

Погибшими в ДТП считаются как погибшие непосредственно на месте аварии, так и умершие в больнице в течение нескольких дней после нее (с 2010 г. – до 30 суток). Период этих «нескольких дней», когда пострадавшие считаются погибшими от аварии, изменился за последние годы, в связи с этим могут быть изменения статистики. Впрочем, это вряд ли существенно повлияет на ситуацию, так как основные случаи смерти приходятся на первый час (до 50%) и первые сутки. Нам не удалось найти сведений, сколько же реально погибло непосредственно на месте аварии.

Цифры, приводимые в печати, часто ничего общего не имеют с действительностью. Так по трассе «Дон» везде говорят о «3000 погибших только в летние месяцы», тогда как реально – всего 900 человек за год. Но на этих «страшилках», похоже, основаны принимаемые решения, так как статистические выкладки весьма не точны.

Статистика по одному из районов Красноярского края. В 2008 г. погибших 8 человек, в 2009 г. – уже 16 (к августу). Ранено 100 и 116 человек, всего зарегистрировано ДТП 83 и 94. Видимо, речь о тех, в которых пострадали люди. В основном бьются с мая по октябрь, в субботу и воскресенье, с 18 до 6 ч утра. Данные по Архангельской области: самые аварийные дни - пятница и суббота, время - с 18 до 20 ч, август самый аварийный месяц, самый безопасный - май.

Главный враг – пьяный местный житель на дороге. Не скорость, не усталость – пьяные. А с ними не борются пока эффективно, только может быть в крупных городах. За 2009 г. на дорогах страны было зафиксировано более 12,3 тыс. ДТП с участием пьяных водителей (меньше на 9,4%, чем годом ранее), в которых погибли 2 200 и были ранены 18 200 человек.

Дополнительными факторами являются низкое качество автотранспорта и дорог, особенно  местного значения. По причине неудовлетворительного состояния улиц и дорог в 2009 г. произошло 24 409 аварий и погибло 3 256 человек. И только на 2-й позиции игнорирование правил дорожного движения. Но цифра получается больше, чем по причине пьянства за рулем (при том, что пьяный мог въехать в столб, объезжая яму).

По официальному заявлению МВД в 2010 г. на федеральных дорогах в 2009 г. произошло 18 898 ДТП, с высокой тяжестью последствий — на 100 пострадавших приходилось 19 погибших. Это гораздо выше коэффициента тяжести последствий ДТП на других участках дорог: в целом по России он составил 9,2, (в 2008 г. этот показатель составлял 10). В авариях в черте городов и населенных пунктов гибнут 5,9 из 100 пострадавших.

Здесь нет противоречия с выкладками, полученными нами. Проблема в том, что число аварий в городах - это 71% ДТП, а в абсолютных числах – огромно, 14 4287. Но среди них подавляющее число – микроскопические царапины. Но уж если в городе происходит существенное ДТП, то смерть одного или нескольких человек – гарантирована. И основные случаи смерти от ДТП приходятся именно на города!

За 2009 г. число погибших в авариях снизилось на 12,9%, а раненых всего на 5,1%. Следовательно, число «отчаянных» за рулем сократилось. Ничем другим такое расхождение – в 2 раза – сокращения погибших и раненых объяснить нельзя.

Меньше всего людей на 100 тысяч населения гибнет в Англии (6,0), в Швеции (6,6), Норвегии (6,8), Нидерландах (6,9), на Украине - 11,9, погибших, в Венгрии — 13,1, в Польше – 14,8 человек погибших. В России на 100 тысяч гибнет 18,4 человек в год (несколько лет назад этот показатель был несколько больше 20).

В авариях с участием пешеходов погибает от 10 до 15 тыс. в год, что составляет, примерно. треть от числа погибших в автомобилях. По данным В. Кирьянова, в 2009 г. произошло около 72 000 наездов на пешеходов, что составило 35% от всех случаев дорожно-транспортных происшествий. Число погибших пешеходов росло до 2004 г. (15 002 человек), с 2004 г. количество погибших пешеходов неуклонно снижается.

Оказание помощи на дорогах при авариях осуществляется силами бригад «скорой помощи». Следует отметить, что сотрудники ДПС, а тем более – пожарные, медицинскую помощь в настоящее время не оказывают. Бывают отдельные случаи (примеры тому – приемы родов). Строго говоря – их учат этому на краткосрочных курсах, но такая ситуация редчайшее исключение. Более того, милиция обычно не помогает и бригаде «Скорой помощи», даже если такая необходимость возникает. Реально не участвуют в оказании медицинской помощи и водители автотранспортных средств. Привлечь к ответственности их – в отличие от медицинских работников – за неоказание медицинской помощи невозможно, а навыков и умений в оказании помощи у перечисленных категорий недостаточно. Иногда приходится наблюдать суету водителей, но они скорее мешают и делают неверные шаги (чаще всего – оттаскивают пострадавших от машины за руки за ноги или укладывают «поудобнее», подстилая что-нибудь или подсовывая под голову), чем помогают.

Характерен пример чудовищного по своей нелепости случая в Каргаске в октябре 2010 г. Пьяный водитель среди бела дня сбивает 4 школьниц и скрывается с места аварии. Центр большого поселка, вокруг скапливается чуть не 50 человек, стоят в сторонке, посматривают. Из расположенной совсем неподалеку ЦРБ приезжает наряд «скорой помощи», водитель не заметил одну из пострадавших и переехал ее насмерть. Возникает вопрос: что делали все эти люди, среди них ведь были и водители. Ни огородить место происшествия, ни начать выполнять функции регулировщика никто и не подумал. А ведь именно это и стало, в конечном счете, причиной трагедии. Тут дело не в людской черствости: никто, никогда и никому не сказал, что и как надо делать. В правилах написано, что водитель должен выставить знак аварийной остановки за 20 метров до места аварии. А если водитель скрылся? Нет стереотипа и алгоритма действий. А ведь в экстренной ситуации срабатывают именно стереотипы.

Никак не рассчитаны на оказание реальной помощи и автомобильные аптечки-укладки, содержащие лекарства, которыми не умеют пользоваться водители, и препараты, которые запрещено употреблять за рулем, содержащие спирт и сильнодействующие вещества - фенобарбитал. С середины 2010 г. в автомобильных аптечках исчезают лекарства, их место занимает большое число перевязочных средств. Однако нет средств обезболивания, ни приспособлений для утепления пострадавших (специальные полимерные накидки). Научное обоснование содержания аптечки отсутствует.

Несколько лет назад кому-то из чиновников возникла идея организовывать «посты скорой помощи» на федеральных трассах. Движение началось со Свердловской области. Такие посты можно встретить на некоторых дорогах, в Москве это, как правило, просто машина с соответствующими обозначениями на посту ДПС, в других – имеется передвижной вагончик – балок, в котором находится персонал. При опросе сотрудников таких постов в Свердловской области выяснилось, что их «производительность труда» равна, примерно, 1 выезду бригады в месяц на более-менее серьезную аварию, где потенциально востребована их помощь. А серьезных ДТП со смертельными исходами или большим числом тяжелых пострадавших можно считать единицами на работу бригад поста. Все остальное время такая бригада либо просто «отдыхает» в круглосуточном режиме, либо оказывает платную помощь жителям окружающих сел и деревень, подрабатывает извозом.

По самым оптимистическим подсчетам затраты на 1 случай оказания медицинской помощи таким постом (не обсуждая ее эффективность) при аварии на федеральной трассе превышает 1 млн руб.! Для сравнения – стоимость 1 вертолето-часа 60-120 тыс. руб., т.е. «вытянуть» вертолетом тяжелого пострадавшего на порядок дешевле.

В рамках Национального проекта «Здоровье» обсуждалось «укрепление» материально-технической базы больниц, расположенных вдоль трассы. Речь идет в основном о больницах райцентров или участковых больницах, в которых нет возможности оказывать помощь при тяжелой политравме (как правило в ДТП имеется черепно-мозговая травма, а нейрохирургов в подавляющем большинстве районов страны нет, как не везде есть травматологи). Материально-техническая база, включая установку компьютерных томографов, никак не скажется на улучшении помощи. Современная помощь при политравме требует хорошо налаженной реанимационной службы - длительной вентиляции легких, плазмафереза, гемодиализа, массивной антибиотикотерапии, адекватного трансфузиологического пособия и, главное, проведения разнообразных операций. Все это невозможно обеспечить в условиях райцентра.

Известно про «золотой час» при тяжелой травме: до половины пострадавших умирает в первый час после травмы, если не оказывать адекватной помощи. К таким видам помощи следует отнести иммобилизацию, обезболивание, согревание, остановку кровотечения, введение жидкости (противошоковая терапия, нормализация АД). Такая помощь в мире оказывается парамедиками, а не бригадами врачей и фельдшеров «скорой помощи».

Впрочем, никто не считал, на сколько меньше погибло в случае приезда «скорой помощи». Гипотетически должно быть меньше, однако реально – не ясно.

В настоящее время нами сформулирован правило «золотых суток» при политравме, так как именно в это время формируется большое число осложнений, приводящих в дальнейшем к смерти пострадавшего: шок, сепсис, полиорганная недостаточность. При адекватной интенсивной терапии осложнения можно купировать или предупредить их дальнейшее развитие. Однако, оказание помощи в течение первых суток должно быть комплексным, в ее оказании должны участвовать врачи многих специальностей, ее не может обеспечить районная больница. Для этого годится только хорошо оснащенная областная больница.

В настоящее время федеральные власти стали разрабатывать новую схему травматологических центров 1-го, 2-го или 3-го уровня для оказания помощи пострадавшим в ДТП. На миллион жителей предполагается организация одного центра 1-го уровня, располагающего высокими технологиями. Ясно, что это областные больницы. Правда не понятно, что делать, если в регионе меньше миллиона жителей. И в целом – при чем тут количество жителей, когда речь о плече эвакуации и времени транспортировки. В травмцентрах 2-го уровня круглосуточно будут функционировать приемное, хирургическое и травматологическое отделения, для противошоковых мероприятий, реанимации и интенсивной терапии, лучевой диагностики, переливания крови, диагностическая лаборатория. Задачей травмцентров 3-го уровня будет и своевременное прибытие на место ДТП, и транспортировка пациента в центр 1-го или 2-го уровня. Фактически 2-й уровень центра, видимо, межрайонный, а 3-й – районные ЦРБ.

Представляется более адекватной следующая схема. Парамедики – сотрудники ДПС – оказывают первую помощь, включая иммобилизацию, обезболивание, противошоковые мероприятия, инфузионную терапию, утепление. Если есть возможность, для оказания помощи приезжает машина скорой помощи. Одновременно, при необходимости, которую определяют парамедики, к месту аварии направляется вертолет со специалистами, соответствующим оснащением, который вывозит пострадавших в областную больницу, располагающую всем необходимым (оборудование, штаты, лекарства, компоненты крови) для оказания комплексной помощи.

Эта технология, предложенная и озвученная нами три года назад, похоже стала наконец реализовываться вдоль автомобильной и железной дорог Москва - Санкт-Петербург. В 2011 г. планируется поставить на дежурство вертолеты для обеспечения медицинской помощи и уменьшения времени реагирования на чрезвычайные ситуации. Вертолеты будут базироваться в Клину и Твери. Пострадавших намечено доставлять в Химкинскую, Солнечногорскую и Клинскую больницы, а также в Канаковскую, Торжковскую, Тверскую, Лихославскую, Спировскую, Нижневолочковскую и Бологоевскую больницы. На базе этого проекта будет создана такая же система на трассе М4 "Дон", а в дальнейшем - на всех федеральных трассах. Однако принципиальной ошибкой этой системы будет доставка пострадавших в малооснащенные районные больницы – оптимально эвакуировать их сразу в областные больницы.

Парамедики

Парамедиками являются лица без специального медицинского образования, прошедшие краткосрочные курсы по обучению преимущественно мануальным навыкам и способам исполнения стандартных процедур. При этом парамедики берут на себя большое число функций, выполняемых в нашей стране врачами. Их деятельность можно разделить на:

·        Работа в экстренных службах.

·        Плановая работа.

В идеале все выезды скорой помощи обслуживаются парамедиками, причем парамедиками является весь персонал скорой помощи, включая водителя. Парамедиками являются и служащие полиции и пожарные, хотя с меньшими обязанностями. Никто из медицинских работников на скорой помощи не работает. В отдаленных территориях функции парамедиков могут быть возложены (вместе с дополнительным финансированием) на ветеринара, чиновника. Помощь оказывается по небольшому числу простых стандартов, постоянно имеется связь с консультантом по телефону или через Интернет.

Парамедики ведут первичный прием больных в амбулаторных и стационарных медицинских организациях. В их функции входит первичный опрос больного (аллергоанамнез, основные обстоятельства анамнеза и жалоб), термометрия, измерение АД, фиксация ЭКГ при жалобах на боли в сердце или перебои, забор крови на исследование. Таким образом, врачи освобождаются не только от рутинной работы, но и получают больного, подготовленного предварительными диагностическими процедурами.

Парамедики оказывают большое число пособий больным, например, обучение использованию костылей и др. В отдаленных поселках под управлением врача по Интернету парамедики ведут расширенный прием больных, включая оценку объективных данных. Отдельная проблема, которую могут решить парамедики, – выдача заключений о рождении и смерти граждан для ЗАГСов.

В России парамедиков нет, их работу худо-бедно выполняют медсестры, фельдшера и врачи. Парамедики – огромный резерв первичного звена здравоохранения.

Санавиация

Стоимость медицинского оборудованного вертолета 5-6 млн. евро, стоимость часа полета в Томской оюласти – 60-70 тыс. руб., в Хабаровском крае – 120 тыс. руб. Санавиация входит в подразделения либо МЧС, либо – ФМБА. В Хабаровском крае санавиация – это территориальный центр медицины катастроф – краевое учреждение. Но во всех случаях в настоящее время санавиация ориентирована на оказание экстренной и неотложной помощи. Оказание плановой, а тем более  превентивной профилактической помощи, не заложено в словосочетание «санавиация», даже на понятийном уровне.

Санавиация должна использоваться для оказания помощи на дорогах при авариях. Вертолетом можно транспортировать пострадавших в клиники, где могут оказать квалифицированную помощь при политравме: в районных больницах этого сделать нельзя!

Санаваиация должна использоваться для проведения превентивной профилактической терапии, включая малую хирургию, стоматологическую и офтальмологическую помощь в отдаленных территориях. Такой пример реализуется на Камчатке, где отряд врачей прилетает в отдаленные стойбища и проводит там диспансеризацию, стоматологическое лечение, офтальмологическое лечение, оказывает диагностическую помощь (УЗИ, лаборатория и др.). Оборудованные вертолеты (в частности для перевозки пациентов с ИВЛ и в кювезах), а не местные самоделки, и отряды специалистов должны быть во всех регионах, где есть проблема доступности медицинской помощи из-за отсутствия дорог.

В настоящее время на федеральном уровне отсутствуют правовые и нормативные документы по санитарной авиации.

Эпидемии и противоэпидемические мероприятия

За прошедшие годы страну «потрясли»  эпидемиИ: атипичной пневмонии, птичьего гриппа, свиного гриппа. Эти «эпидемии» усиленно рекламировались властями как реальная угроза, на борьбу с ними затрачивались огромные средства (прививки, противоэпидемичекские мероприятия, противовирусные препараты), однако эффективность этих миллиардных вложений никогда и никем не оценивалась. Более того, через несколько месяцев «болезнь», очередная «чума XXI века» исчезала и более никогда не упоминалась.

Огромная роль в распространении панических настроений принадлежит прессе. Нужно отметить, что распространение информации и паники последние годы носило международный характер и сопровождалось поддержкой из признанных во всем мире компетентных организаций, таких как Всемирная организация здравоохранения. Вот информация, касающаяся одного из аспектов этой постоянной погони за профилактикой различных смертоносных респираторных инфекций. В противоположность яростной активности органов здравоохранения, включая ВОЗ, по продвижению этих вакцин, выводы "Кокрейн" убийственны:

Согласно надежным доказательствам, полезность вакцин в группе пожилых (65 лет и старше) ограничена. (Rivetti D, Jefferson T, Thomas RE, Rudin M, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004876. DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub2.)

Чтобы решить, эффективна ли общепринятая вакцинация для предотвращения гриппа у здоровых взрослых, доказательств недостаточно. (Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jefferson T, Rivetti A, Rivetti D. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001269. DOI:10.1002/14651858.CD001269.pub3.)

Если планируется рекомендовать иммунизацию детей как политику общественного здравоохранения, то необходимы срочные крупномасштабные исследования, оценивающие важные результаты и напрямую сравнивающие типы вакцин. Удивительно, но нашлось лишь одно исследование инактивированной вакцины для детей младше двух лет, учитывая, что в США и Канаде действуют рекомендации вакцинировать здоровых детей, начиная с шести месяцев. (Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004879. DOI: 10.1002/14651858.CD004879.pub3)

Нет убедительных доказательств того, что вакцинация здоровых людей моложе 60 лет, ухаживающих в качестве работников здравоохранения за пожилыми людьми, влияет на развитие осложнений гриппа у группы ухаживающих. (Thomas RE, Jefferson T, Demicheli V, Rivetti D. Influenza vaccination for healthcare workers who work with the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005187. DOI: 10.1002/14651858.CD005187.pub2.)

Новым вызовом системе здравоохранения в последние десятилетия стали эпидемические пневмонии. Обычные пневмонии по-прежнему лечатся эмпирически. Для установления диагноза пневмонии и принятия решения о стратегии и тактике ее лечения у врача есть несколько минут общения с пациентом, его физикального обследования и результаты небольшого числа исследований: рентгенологического исследования легких и данные общего анализа крови. Оперируя таким скудным арсеналом данных, врач должен провести дифференциальный диагноз пневмонии, определить возможного возбудителя инфекции, назначить дополнительное исследование при необходимости и адекватное антибактериальное лечение. Вместе с тем большая часть больных с пневмониями получаЕт лечение в домашних условиях, не обращаются к врачу и не имеют на руках данных дополнительных исследований.

В течение нескольких последних лет в мире активно обсуждается вопрос о возможности вспышки пандемии тяжелой инфекции, которая, скорее всего, будет сопровождаться пневмонией. Именно с этим связано представление об «атипичной пневмонии», SARS, от которой погибло совсем немного больных, но которая вызвала информационный взрыв, панические настроения среди населения, мобилизацию огромных сил и средств, израсходованных, как сейчас уже понятно, в основном, впустую.

Впервые локальная эпидемия атипичной тяжелой пневмонии с высоким процентом летальности возникла на рубеже 80-х и получила название «болезнь легионеров». Лишь спустя некоторое время, был выявлен возбудитель этой инфекции, определена его чувствительность к антибиотикам-макролидам, и данная патология не должна представлять опасности массового тяжелого и прогностически неблагоприятного поражения, хотя отдельные вспышки локальных эпидемий «болезни легионеров» бывают и по сей день, в частности, в России (Екатеринбург 2008).

В последние годы все чаще стали наблюдаться варианты пневмоний и бронхитов, связанных с микоплазменной инфекцией. Эти пневмонии протекают, как правило, нетяжело, не вызывает осложнений, однако являются заразными, длительно текущими, рецидивирующими, существенно нарушают качество жизни пациентов, дают локальные вспышки в семье или трудовом коллективе. Врачи мало осведомлены о данной патологии и, как правило, проводят неверное ее лечение.

В 2009-2010 гг. врачи столкнулись с эпидемией пневмоний у относительно молодых людей, протекавших стремительно, часто (до 10%) заканчивающихся смертью. Массовость и одномоментность поражения, широкий общественный резонанс, неадекватные действия административного аппарата, отсутствие в стране «сил быстрого реагирования» при катастрофах с медицинскими последствиями, наличие методов и опыта активного и эффективного лечения эпидемической пневмонии, с которой столкнулось общество, заставили Формулярный комитет при Президиуме Российской академии медицинских наук в ноябре 2009 г. выступить с рекомендациями по лечению данной пневмонии. Эти рекомендации обобщили опыт нескольких коллективов из Российской Федерации и Казахстана и включал сведения, представленные региональными представителями комитета.

Взаимодействия со средствами массовой информации в данной ситуации оказалось весьма важным и показательным явлением. Осенью 2009 г. членами Формулярного комитета была проведена массированная антигриппозная акция в средствах массовой информации. Были подключены общероссийские газеты, радио и телевидение. Выступающие члены Формулярного комитета объясняли, что никакой угрозы нации нет, заболеваемость гриппом H1N1 не выше сезонной, грипп, в основном, протекает в достаточно легкой форме, им не болеют пожилые люди – главный «источник» смертей при сезонных простудных заболеваниях. Разъяснялось негативное, основанное на научных данных отношение Формулярного комитета к вакцинации против гриппа, к применению противовирусных лекарств, которое радикально отличается от общепринятой. В большинстве случаев отношение представителей СМИ к экспертам комитета было доброжелательным, корреспонденты поддерживали позицию выступавших, хотя и просили разъяснить ее более детально. Лишь один эпизод – отказ в прямом эфире 5-го канала – по сведениям от сотрудников канала, был связан с прямым требованием Минздравсоцразвития не «пускать».

Насколько известно, других последовательных публичных выступлений специалистов против раздуваемой властями и СМИ истерии по поводу «свиного гриппа» не было. Весьма вероятно, что такая позиция в значительной мере позволила «сбить накал» панических настроений в обществе. Через некоторое время появился ряд публикаций разных авторов, поддерживающих в целом мнение экспертов Формулярного комитета.

В ноябре 2009 г. Формулярный комитет на основе первого ограниченного опыта члена комитета проф. В.Е. Ноникова создал краткие рекомендации по лечению тяжелых случаев пневмонии, связанных с гриппом AH1N1. Эти рекомендации были растиражированы в 17 тыс. адресов подписки на сайте МОООФИ. Через 3 дня эти рекомендации были перепечатаны «Независимой газетой». Нам не известно, насколько широко данные рекомендации были использованы в стране, хотя из некоторых регионов и поступили сведения о применении предложенных схем интенсивной терапии. Во всех случаях были получены очень выскоие положительные результаты. Одновременно можно с уверенностью утверждать, что ни один официальный орган управления здравоохранением в стране, включая Минздравсоцразвития, не принял никаких решений по внедрению данных рекомендаций в клиническую практику. Лишь в феврале 2011 г. эти рекомендации были разосланы в органы управления страны и территориальные органы Роспотребнадзора письмом за подписью руководителя ведомства Г.Г. Онищенко.

Вместе с тем осенью 2009 г. ситуация становилась критической: каждый день приходили сообщения через прессу и Интернет о новых случаях смерти больных с молниеносной формой пневмонии. Эти сообщения в некоторых регионах принимали истерический характер.

Так, настроения ужаса и страха нагнетались в Саратовской области: с 1-го по 3-е декабря город пережил настоящую панику, люди перестали выходить на улицу из-за боязни опыления с самолетов города для борьбы с чумой. 2-го декабря была раскуплена вся питьевая вода в городе, так как прошел слух о закрытии водопровода. Источник возникновения слухов не был определен, хотя власти вбросили информацию о поимке студента-медика Ивана Перегородиева, которого обвинили в «ложном терроризме» за пост в Интернет-дневнике. Студент сообщил у себя в ЖЖ об угрозе эпидемии легочной чумы и о грядущей дезинфекции Саратова, тем самым, по мнению сотрудников милиции, спровоцировав население города. Правоохранителей не смутил тот факт, что за полчаса до Перегородиева информацию о дезинфекции опубликовал саратовский интернет-портал "Родной город". Виновный будет наказан!

Есть у такого решения обратная сторона: из-за страха быть «наказанными» люди перестанут сообщать о том, что случилось, так как теперь легко попасть на скамью подсудимых с грифом «распространитель слухов»! Как «поджигатель» во время войн.

Слухи распространялись через сеть Интернет, при личном общении, через SMS. Скорость распространения слухов можно было сравнить со скоростью распространения пожара в сухом деревянном доме. Скорее всего, мы имели дело не со «службой распространения слухов тайной полиции». Но точно не было видно «службы экстренного подавления слухов».

СМИ очень осторожно комментировали ситуацию, указывая, что все, что печатается, является слухами. Однако не исключено, что даже такая подача материалов являлась основанием для рождения новых слухов. Так, например, не исключено, что основаниями для слухов послужила неосторожная публикация, где грипп был просто уподоблен журналистом «легочной чуме» в качестве сравнения, броского эпитета. Нередко ведь и ВИЧ-инфекцию называют «чумой ХХ века». Дополнительно «подливало масло в огонь» существование в Саратове закрытого военного предприятия «Микроб», занимающегося вопросами, связанными с защитой от микробиологического оружия.

Еще одним источником рождения слуха могла послужить безобидная заметка от 25.11.2009. Вот она: «На заседании Административного Совета обсуждался вопрос о мерах по противодействию распространению африканской чумы свиней. Руководитель управления Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору Саратовской области Алексей Частов рассказал о сложной ситуации, сложившейся, в частности, в Ростовской области. Он сообщил, что «Ростов активно готовился к эпидемии, но на деле ничего не сработало». В не столь удаленном от Саратовской области регионе выявлено 25 очагов инфекции. Чиновник предложил обеспечить контроль за перемещением живых животных, провести учет свиного поголовья в губернии. А также «провести работу с населением, чтоб не покупали живых свиней по дешевке». http://sarinform.com/new/573».

Слово «чума» было произнесено. К этому времени уже от пневмонии при гриппе в Саратове умерло около 25 молодых человек, что скорее всего и создавало почву для рождения слуха.

Для прекращения распространения слухов со стороны властей были предприняты ответные меры, включая выступления официальных лиц – от губернатора области и главного санитарного врача России до местных чиновников и научных работников. Распространение слухов было прекращено, однако последствия – клинические, психологические, экономические – этого трех-, четырехдневного эпизода трудно переоценить. Официальных оценок произошедшего, кстати, не было.

Следует еще раз подчеркнуть взвешенную позицию большинства СМИ в этой ситуации.

Несколькими днями ранее аналогичные слухи появлялись и в Липецке и в Воронеже, но там паника не возникла. Возможно, не было подготовленной почвы. Или в Саратове распространением слухов занимались активно, во всяком случае такое мнение высказывалось в эфире «Эхо Москвы» (http://lazare.ru/post/34931/).

Средства массовой информации по-прежнему являются наиболее перспективным по быстроте и всеобщности охвата способом доведения информации до населения. Для полноты охвата необходимо задействовать три основных канала: телевидение, радио и газеты. Дополнительно следует использовать возможности Интернета и сотовых телефонов. Включение этих 5 каналов информации одновременно позволит донести информацию до подавляющего большинства населения в кратчайшие сроки. Следует учитывать, что различные социальные группы читают, смотрят и слушают различные газеты, передачи и радиостанции. Нельзя не учитывать популярность «желтой прессы» и изданий, распространяемых бесплатно.

Еще одна проблема – отсутствие налаженных связей органов управления здравоохранением и СМИ в регионах страны. Неоднократно приходилось сталкиваться с тем, что региональные СМИ публикуют практически исключительно отрицательные материалы по здравоохранению. Органам здравоохранения необходимо иметь прямые налаженные контакты с местными СМИ, чтобы в случае необходимости была возможность экстренной и правдивой информации населения.

9.    КОНЦЕПЦИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СЛУЖБ

В апреле 1945 года была создана профессиональная служба онкологии. Позже для решения актуальных задач здравоохранения создавались и другие профессиональные службы, например, ревматологии. Однако в представлении 50-летней и более  давности службы подразумевали постройку институтов, создание диспансеров, организацию отделений, кабинетов, кафедр для преподавания, отдельной специальности, для наполнения всех этих организаций. Но вот ревматизма больше нет. Ревматологи занимаются теперь и ревматоидным артритом, и невынашиванием беременности, и остеоартрозом, и другими болезнями, требующими нередко междисциплинарных подходов (участие акушер-гинекологов, травматологов-ортопедов и т.д.). В таком виде развитие профессиональных служб, создание все большего числа «узких специалистов» – тупиковое направление. Во всем мире нет таких специалистов, диспансеров и отделений. Там есть врач, отделение, имеющее опыт лечения тех или иных больных, выполняющее те или иные процедуры и операции. Это может быть и моноклиника (например, только кардиохирургическая) но и поликлиника, где все больные имеют доступ ко всем врачам и всем процедурам. Нет, например, фтизиатров или нет онкологов, гематологов: есть врачи, имеющие определенные знания и умения в отдельных направлениях. Иногда – в нескольких одновременно.

Актуальные проблемы не исчезли, они видоизменились. Решение этих новых вызовов представляется оптимальным с использованием программно-целевого метода. Однако, в отличие от прошлых воззрений, структура и функции профессиональной службы должны быть существенным образом изменены. Этого требует и изменения в медицинских технологиях, и изменения в политической и экономической ситуации в стране.

В настоящее время осколком профессиональной службы являются главные специалисты, олицетворяющие в своем лице всю отрасль. В целом идея решения профессиональных вопросов главными специалистами представляется порочной. Вот нелицеприятный портрет, который дают эксперты: главные специалисты, как правило, безответственны и коррумпированы; эти люди зачастую угодливы, умудряясь сохранять десятки лет свое положение при смене кабинета, авторитарны с подчиненными, не имея истинного заслуженного авторитета, обычно не занимаются повышением собственного образования и привержены «традициям»; это чиновники в худшем понимании этого слова.

В настоящее время главные специалисты Минздравосоцразвития – номинальные должности, они не имеют ни задач, ни полномочий. Число главных специалистов постоянно меняется. Так, в 2005 г. на федеральном уровне оно сократилось почти в 2 раза по сравнению с предыдущим периодом. Затем число главных специалистов возросло вновь. Они назначаются согласно перечню «специальностей», а не потребностям пациентов и актуальности проблем медицины. Главный специалист Минздравосоцразвития не отвечает за деятельность специалистов данного профиля в стране, у него нет ни штата, ни возможности собирать и аналитически обрабатывать информацию, заниматься методической работой.

Региональные главные специалисты назначаются региональным Минздравом и не имеют вертикальной связи с федеральными, часто это чиновники местных Минздравов («освобожденный» главный терапевт, хирург, педиатр и акушер-гинеколог). Как правило число главных специалистов в регионе существенно меньше, чем число утвержденных специальностей.

Вместо института главных специалистов нужны открытые процедуры принятия решений специальными комитетами, назначаемыми из числа не имеющих конфликта интересов специалистов, причем комитеты должны носить междисциплинарный характер.

В системе здравоохранения нет ни общественного признания компетенции, ни общественной оценки качества (это вопросы неразвивающейся системы аккредитации медицинских организаций и частнопрактикующих врачей), нет профессиональной преемственности и ответственности. Формирование профессиональной среды, ответственной за качество медицинской помощи, находится в зачаточном состоянии.

Формируемая в настоящее время система оказания медицинской помощи в России с учетом перераспределения полномочий между муниципальным здравоохранением, здравоохранением субъекта Федерации и федеральным уровнем должна включать пирамидальную систему профессиональных служб. Необходимость создания конкретной службы определяется только сочетанием следующих признаков:

·        наибольшей актуальностью проблемы – социальная и научно-медицинская значимость

·        возможностью преемственности в оказании медицинской помощи пациенту снизу доверху

·        наличием высокоэффективной технологии, способной существенно изменить судьбу пациентов, повсеместное распространение которой сдерживается высокой ее стоимостью (пожалуй, это главный, определяющий признак службы).

Такими службами могут стать:

1.     Служба ангиологии и сосудистой хирургии

2.     Служба гемо-и перитонеального диализа

3.     Служба перинатологической хирургической помощи

4.     Служба кардиохирургии

5.     Служба кардиореанимации и коронарной хирургии

6.     Служба анестезиологии,

7.     Служба реанимации и интенсивной терапии.

8.     Служба нейрореабилитации

9.     Служба нейрохирургии

10.  Служба онкологии

11.  Служба интенсивной гематологии

12.  Служба травматологии

13.  Служба ортопедии

14.  Служба трансплантации органов

15.  Служба клинической и производственной трансфузиологии

16.  Служба клинической фармакологии

17.  Служба патанатомии и патогистологии

18.  Сестринская служба

19.  Служба скорой помощи и санитарной авиации

20.  Служба управления качеством медицинской помощи

21.  Служба по редким заболеваниям

22.  И т.д.

Структура профессиональной службы

На вершине пирамиды – НИИ (РАМН, Минздравсоцразвития, иное федеральное ведомство или региональный НИИ) по профилю и совет, возглавляемый главным специалистом службы. Состав совета и главный специалист назначаются совместно РАМН, федеральным органом управления здравоохранения с обязательным участием профессиональной организации (или нескольких, если они есть). Первично Совет состоит из главного специалиста службы (председатель Совета), представителей, направленных в Совет профессиональными медицинскими организациями, обществами пациентов, федеральными органами управления здравоохранения. После назначение уполномоченных профессиональной службы по субъектам они все входят в состав совета.

Основная функция Совета – создание нормативных документов и анализ реализации программы на основании разработанных критериев (индикаторов) оценки, формирование и распределение бюджета соответствующей программы.

В каждом субъекте Федерации появляются уполномоченные службы (главные специалисты службы), назначаемые главным специалистом службы по представлению Совета и по согласованию с самим специалистом и с административными органами исполнительной власти соответствующего субъекта; все уполномоченные службы входят в состав Совета профессиональной службы. Главное качество главного специалиста и регионального уполномоченного – профессионализм, признанная коллегами компетенция.

Региональные уполномоченные взаимодействуют с организациями и врачами регионов, включая врачей первичного звена, определяют необходимость материально-технического оснащения, проведения образовательных мероприятий, школ пациентов и т.д. Допустимо, чтобы в муниципалитетах появились уполномоченные профессиональной службы, составляющие ее ядро в субъекте Федерации, работающие на единых принципах взаимодействия. Важно, что профессиональная служба должна охватывать все звенья системы здравоохранения, включая первичное звено – участковых и семейных врачей, фельдшеров, сотрудников «скорой помощи» (при необходимости).

Взаимодействие сверху вниз должно осуществляться через стандарты (протоколы ведения больных), рекомендации по использованию препаратов, формуляры, индикаторы качества, образовательные программы, консультативную помощь, в том числе  телемедицинскую, правила и порядок оказания помощи, при необходимости использования высокоспециализированных методов.

Взаимодействие снизу вверх включает в себя отчетность статистическую и по индикаторам качества, оценку потребности в высокоспециализированных методах, проведение скрининга, отбора больных, внедрение современных технологий (стандарты, протоколы) от уровня первичной медицинской помощи до специализированной.

Экономика службы

Построение служб должно являться элементом единой национальной целевой программы. Программа включает в себя формирование цели и задач, путей решения, источники средств для финансирования, их объем, распределение средств по получателям, ключевые позиции оценки эффективности программы.

Часть средств под службу должны выделять из федерального бюджета на федеральную медицинскую организацию для приобретения и распределения в службе дорогостоящих лекарств, медицинской техники и изделий медицинского назначения, материального стимулирования персонала службы, на квоты по оказанию высокоспециализированной помощи в федеральных клиниках, подготовку специалистов службы к работе с новыми технологиями. Например, рационально было бы распределять диагностическое оборудование в первичное звено, имея службу клинической лабораторной диагностики. Служба финансируется также за счет средств ОМС и бюджета субъекта федерации – заработная плата, коммунальные услуги, содержание и ремонт зданий и сооружений, текущие расходы на медицинскую помощь. Возможно формирование подразделений службы в ведомственных системах здравоохранения, в частных медицинских организациях на договорной основе с софинансированием из соответствующих источников.

Этапы создания профессиональных служб

1. Выбирается группа болезней или набор медицинских технологий, представляющих серьезную социальную проблему, которую предполагается решить программно-целевым способом.

2. Экспертами с участием специалистов практического здравоохранения рассматривается актуальное функциональное направление для создания службы: профилактика, диагностика, лечение, реабилитация.

3. Проводится оценка ситуации с учетом многоканальности финансирования и разделения муниципальной, субъектовой и федеральной зон ответственности.

4. В процессе анализа формируются конкретные цели и задачи службы, создается план мероприятий, определяются ожидаемые результаты.

5.  Создаются протоколы ведения больных, стандарты медицинской помощи, иные регламентирующие деятельность службы документы, формируются тарифы, рассчитываются необходимые объемы финансирования, разрабатываются индикаторы качества, учетно-отчетные формы.

Лабораторная служба

Традиционно в каждой больнице и большинстве поликлиник имеется своя лаборатория. Перечень лабораторных исследований, выполняемых повсеместно, очень невелик и давно не отвечает современным требованиям. Крайне плохо обстоит дело с морфологическими исследованиями. Идет вытеснение «ручных» методов исследования крови автоматическими, при этом исчезает целый пласт диагностических критериев. Так, автоматы  бластные клетки часто считают эритроцитами (так как считаются частицы определенного размера, а не собственно клетки), в результате диагноз своевременно не ставится, и больной  обречен. Кроме того, есть набор экстренных тестов, необходимых для принятия решений при острой патологии – инфаркте, остром животе, сепсисе, острой почечной недостаточности и т.д. Таким образом, невозможно представить модель развития лабораторной службы, в которой используется лишь лабораторный аутсорсинг.

В Еврейской автономной области частная лаборатория получила доступ ко всем лабораторным исследованиям в регионе в рамках ОМС. Ликвидированы очереди, существенно увеличился спектр исследований. Однако в ОМС нет денег, чтобы покрыть все запросы врачей на лабораторные методы. Результат – сдерживается развитие и растет платный компонент. Нет регулирования взаимоотношений, а монополизация коммерческой структурой этой важнейшей составляющей медицинской помощи приведет к диктату коммерческой структуры – что делать надо, а что – нет.

Новые дорогостоящие и обычно редко применяемые методы исследования в настоящее время выполняются вне стен государственных медицинских организаций, и на основании этих анализов принимаются решения о назначении крайне дорогостоящих медикаментов, в том числе – по финансируемой из государственного бюджета программе «7 нозологий». Ситуация представляется по меньшей мере двусмысленной: исследования нередко оплачиваются (оборудование, обучение персонала, реактивы) теми фармацевтическими компаниями, препараты которых потом оплачиваются государством. Очевидно, что «в цене» на такие препараты заложены издержки и на выполнение данных исследований.

Несколько лет назад Роспотребнадзором были выпущены документы, требующие существенного увеличения помещений лабораторий. Так как лаборатории в медицинских организациях исторически уже имеют некие площади, то очевидно, изменить существующее положение дел невозможно. Можно предположить 2 варианта: либо это намеренное увеличение коррупционной составляющей – при проверке главные врачи будут «ублажать» инспекторов Госсанэпиднадзора, либо стимуляция закрытия лабораторий в клиниках и перевод больниц на аутсорсинг частными лабораторными сетями.

Вместе с тем очевидно, что требования не должны напрямую касаться размеров, кубатуры, других технических аспектов – они могут существенно различаться для различных приборов. Формулирование требований должно включать вопросы обеспечения безопасности, эффективности работы, ее качества, а лаборатория, на основании этих обобщенных требований, должна самостоятельно устанавливать необходимые ей параметры: к примеру, работать в многочисленных помещениях, или объединить всю службу в одном зале. Тем более, что такие ГОСТы, гармонизированные с международными, уже утверждены.

Во многих регионах страны сегодня возможно провести лабораторное исследование в частных лабораториях. Вместе с тем анализы, как правило, перевозятся из региона в Москву, где и выполняются сами реакции. Однако при этом далеко не все исследования можно выполнить спустя какое-то время после забора биологического материала. В связи с этим остается проблема временной доступности лаборатории.

В последние годы растет применение вакуумных пробирок для забора крови, что повышает качество исследований за счет преаналитического этапа. Однако сама по себе тема преаналитического этапа остается мало- известной в нашей стране. Наблюдается вымывание традиционных, дешевых, но весьма информативных исследований, например пробы по Зимницкому и пробы Реберга, часть обычных методов заменяется непривычными для отечественных врачей, например исследование оседания эритроцитов.

Интенсивное развитие технологической и инструментальной базы для молекулярной диагностики позволяет проводить эффективную и экономичную диагностику в достаточно короткие сроки. Технологии, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР) и гибридизации (биологические микрочипы), революционизировали диагностику. На сегодняшний день возможна диагностика практически любого заболевания, в основе которого имеется генетическая компонента.

Таким образом, дальнейшее существование лабораторной службы требует разработки очень высокопрофессиональной концепции развития с учетом наукоемкости, многоукладности и конфликта между бизнесом и социальной ответственностью.

10.                        АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вместе с существующей и понятной, пусть и плохо работающей системой, существует и иная, альтернативная. Главными признаками альтернативной медицины является ее агрессивный маркетинг, утверждаемая направленность непосредственно на удовлетворение потребностей отдельного пациента и необходимость оплаты стоимости услуг и процедур из кармана пациента, минуя солидарные формы и источники платежей. Альтернативная система может быть разделена на несколько видов:

·       «традиционная» медицина,

·       знахарство, целительство, шаманство,

·       лечение питанием,

·       импорт медицинских услуг или экспорт больных,

·       альтернативное лекарственное обеспечение.

Очевидно, что альтернативная медицина растет не на пустом месте, а находит и протектирует недостатки системы здравоохранения. Борьба с ней возможна только путем устранения пробелов в медицине. В настоящее время стала развиваться так называемая интегративная медицина, которая рассматривает сочетание обычных медицинских технологий с альтернативными, исходя из популярности последних у населения. Возможно, применение альтернативных технологий допустимо в случаях так называемых «функциональных» расстройств. Во всяком случае, даже среди признанных официальной медициной методов и даже целых направлений немало методов с очевидно недоказанными эффектами (к примеру, большинство бальнеологических и физиотерапевтических методов, минеральные воды и т.д.).

Традиционная медицина эксплуатирует представления граждан о безопасных методах лечения, прошедших проверку «тысячелетиями». Сюда можно отнести рефлексотерапию и другие методы «восточной медицины», траволечение, различные виды лечебного массажа и т.д. Не подвергаясь научным проверкам и осмыслениям, часть этих методов, тем не менее, вполне может быть действенными, устранять те или иные симптомы заболевания, улучшать общее состояние человека. Услуги традиционной медицины могут оказываться только специалистами, имеющими соответствующий диплом о медицинском образовании.

Знахарство, целительство, шаманство в некоторой степени примыкает к традиционной медицине, но здесь услуги оказываются лицами, не имеющими медицинского образования, получающими некое разрешение на свою деятельность в органах власти регионов страны. Никакого контроля со стороны профессионального сообщества нет. В большинстве случаев речь идет о профанации, мошенничестве, эксплуатации религиозности или суеверий, гипнотических воздействиях.

Показательна тема «бочек Прасковьи». Целительница живет в селе Ширинского района Хакассии и «изобрела» лечение бочками из кедра. В них усаживается человек, накрывается сверху одеялом и в бочку подается пар из бидона с водой и каким-то травяным варевом, стоящим на газовой плите. В некоторой степени получается аналог русской бани. Бочки Прасковьи – это огромная сеть полулегальных организаций, расположенных практически во всех областных центрах страны, только в Московском регионе – несколько таких заведений. Общая «пропускная способность» бочек – от 5 до 10 тысяч человек в год.

Наряду с бочками существует и масса других «эффективных» методов. Оценить «употребление» таких методов и затраты на них населения не представляется возможным, однако очевидно, что речь идет как минимум о сотнях тысяч пациентов и минимум десятках миллионах рублей.

Лечение питанием – еще один вид альтернативной медицины, запустивший глубокие щупальца в население страны. Не надо путать это направление с методами лечебного питания, диетологией. Хотя сращение этих направлений имеет место быть, провести границу бывает порой не так просто. К этому шарлатанскому направлению, безусловно, следует отнести методы «питания по группам крови», методы раздельного питания, применение биологических активных добавок – БАДов.

Импорт медицинских услуг или экспорт больных

Это новое и достаточно сложное для анализа направление развития альтернативного здравоохранения. Импорт медицинской помощи может осуществляться как путем завоза в Россию медицинских технологий, приборов и специалистов, доход от применения которых «уходит» за границу, так и путем вывоза пациентов для оказания им медицинской помощи за рубежом. Так как этот вид альтернативного здравоохранения базируется исключительно на экономических предпосылках и в его основе лежит выгода предпринимателя, то достаточно сложно отличить реальные виды помощи от подделок и мошенничества. Основными импортерами медицинской помощи в нашей стране являются Германия, Израиль, Швейцария, а для регионов Сибири и Дальнего Востока – Китай, Южная Корея и Япония. Предлагаемые методики и подходы нередко не имеют достаточных научных обоснований эффективности, однако флер «заграничности» делает их востребованными.

Одним из значимых направлений импорта медицинской помощи является вахтовая работа специалистов по эндоваскулярной хирургии, в первую очередь коронарной. Обычно специалист прилетает в клинику на 2 дня – суббота и воскресенье – проводит 3-5 операций в день, получая за каждую около 1000 евро. Значительное увеличение эндоваскулярных операций - до 20-25% прироста числа операций в год – заставляет задуматься о целесообразности этих процедур. Всем ли показана эта процедура, насколько оправдан эффект – и клинически и экономически – внятного ответа получить не возможно. Кстати, центры сердечно-сосудистой хирургии, построенные в рамках «нацпроекта здоровье» с самого начала должны были служить приманкой для специалистов «из-за границы». Вполне вероятно, что их время еще придет.

Следует учитывать, что правительства многих перечисленных выше стран поощряют различным образом (налоговые льготы, дотации, льготные кредиты и лизинг) импорт медицинской помощи, делая из него существенную статью дохода. Чего стоит только развитие трансплантологии в Китае, где ежегодно, главным образом в специально построенных для этих целей армейских госпиталях, выполняется до 100 тысяч трансплантаций органов и тканей медицинским туристам. По данным международных правозащитных организаций для донорства во внесудебном порядке используются последователи секты.

Выезд за границу для получения лекарств и другой медицинской помощи – это уже не столь экзотический способ альтернативного получения медицинской помощи. Многие богатые люди могут себе позволить подобные «туры». Ханты-Мансийск направляет детей с острыми лейкозами для лечения за границу. Подобные возможности не исключены и для многих чиновников. Известны случаи вывоза детей с редкими заболеваниями на прохождение курса терапии ЛС, отсутствующими в России. Проблема состоит в том, что обычно речь идет о длительном лечении, старт которого осуществляется за рубежом лекарствами, отсутствующими в стране, и продолжение лечения должно проводиться теми же ЛС, но уже дома. В этих случаях обычно применяется схема контрабанды ЛС. Периодически возникают проблемы сбора средств у меценатов для оплаты лечения за границей, обычно для этого используются радиостанции или Интернет. Следует отметить, что некоторые радиоэфиры переполнены социальной рекламой относительно благотворительной помощи, но поскольку в ней кратко дается описание клинической ситуации, то можно сделать вывод, что до половины случаев планируется либо неэффективное лечение (например, разнообразные пособия при детском церебральном параличе), либо лечение, которое может быть осуществлено в Российских клиниках.

Минздравсоцразвития практически не оплачивает лечение за границей даже при наличии для этих целей средств. Вся процедура настолько бюрократизирована, что для получения финансирования со стороны Миздравосоцразвитяи надо потратить от полугода, чтобы добиться разрешения. Комиссия собирается крайне редко, но самое важное – не возможно оплатить лечение авансом – только 30% авансируется. Большинство зарубежных клиник не принимают такие платежи и требует 100% предоплаты или банковских гарантий. Само по себе это довольно странно и характеризует не с лучшей стороны эту бизнес-программу.

Составить реальную оценку объема финансирования медицинской помощи за границей не представляется возможным. Объем импорта медицинской помощи и соответственно экспорта денег из страны составляет по экспертным оценкам более миллиарда долларов в год. По другим оценкам только в Германию вывозится от 2 до 4 млрд. долларов в год. Идущая в СМИ «социальная реклама» не позволяет судить о том, состоялось ли дорогостоящее лечение, на которое собирались средства, собраны ли эти средства и куда они в результате были израсходованы. Никаких транспарентных (прозрачных) схем нет, деньги поступают на личные счета. В случае, если они оказались невостребованными (например, из-за смерти пациента, не дождавшегося необходимого ему лечения), деньги не возвращаются и остаются в распоряжении родственников. Сбором средств для лечения занимается лишь малое число благотворительных обществ, но из-за отсутствия прозрачности и публичности возникает много сомнений в правильности расходования средств. Все это отталкивает от благотворительности потенциальных меценатов.

Альтернативные механизмы лекарственного обеспечения

Из-за нестабильности лекарственного обеспечения, постоянных перебоев с поставками, малой прозрачности и контролируемости системы, абсолютной недостаточностью государственного финансирования в стране появилась и приобрела значительные масштабы альтернативная система лекарственного обеспечения. К ней можно отнести несколько направлений:

·                   Фальсифицированные лекарства.

·                   Контрабанда лекарств.

·                   Выезд за границу для получения лекарственного лечения.

·                   Горизонтальное перераспределение лекарств.

·                   Домашние склады лекарств.

·                   Интернет-аптеки.

·                   Применение эрзац-лекарств.

Фальсификация лекарств. Значительной проблемой в области лекарственного обеспечения населения остается наличие на фармацевтическом рынке страны фальсифицированных лекарств. Подделками являются 0,7% препаратов от числа проверенных Росздравнадзором партий препаратов. В реальности же этот показатель может оказаться в несколько раз больше, так как далеко не все поступающие на российский рынок лекарства проходят соответствующие проверки.

По оценке ВОЗ (а это, судя по всему, лишь экспертная оценка), в России доля фальсифицированных лекарств находится на уровне 12% от общего числа препаратов. Некоторые независимые эксперты называют цифры от 20 до 60%. Представляется, что эти цифры  существенно завышены, так как изготовление поддельных лекарств ограничено экономической целесообразностью этой процедуры: необходимо иметь большой объем продаж поддельного лекарства (желательно – несколько миллионов долларов), чтобы небольшой сегмент этого объема перенацелить на извлечение незаконной прибыли. Поскольку лекарств с таким объемом продаж всего несколько (1-2 десятка, не более, да и то среди них – препараты-дженерики), то и подделки касаются только их. Неодинаково используется и термин «поддельные лекарства», одни эксперты понимают под ним лишь те препараты, которые полностью произведены незаконно, другие расширяют этот термин, включая в него и переупакованные препараты с просроченным сроком годности и др.

Государственные функции по надзору за качеством ЛС в субъектах РФ осуществляют территориальные управления Росздравнадзора. Но такой надзор заключается всего лишь в проверке наличия в аптеках недоброкачественных, фальсифицированных и контрафактных серий ЛП, изъятых из оборота по письмам (даже не приказам) того же Росздравнадзора.

Ситуация с фальшивыми лекарствами медленно улучшается. По мнению экспертов Ставрополя, после ужесточения деятельности Росздравнадзора поступление фальсификатов на рынке края заметно снизилось.

Сомнительные по качеству ЛС, а также выборочный контроль ЛС необходимо осуществлять в экспертных организациях, имеющих аккредитованную лабораторию. В Дальневосточном федеральном округе такие лаборатории есть при ГУЗ «Центр контроля качества и сертификации лекарственных средств» (Хабаровский край (аккредитованная лаборатория), Магаданская область, Сахалинская область). Центры содержатся за счет бюджетов субъектов РФ и осуществляют мониторинг за обращением ЛС на территории региона. За счет частичного контроля за ввозимыми сериями лекарственных средств выявляются забракованные и фальсифицированные препараты. Существование такого центра — на усмотрение субъекта РФ. Ценность лабораторий заключается в выявлении данных препаратов, особенно так называемого «брака при транспортировке». Но полный, тотальный контроль за всеми ввозимыми сериями ЛС на территорию субъекта РФ отсутствует из-за действующей нормативной базы, что не позволяет сделать вывод об объективной информации о качестве завезенной продукции.

До 2010 г. в Амурской области и Камчатском крае существовали филиалы ФГУ «НЦЭСМП», исполняющие частично аналогичную роль центров контроля качества. С 2011 г. филиалы будут ликвидированы и регионы останутся без экспертных организаций в области контроля качества.

Большинство поддельных ЛС изготавливается в России, однако сырье производители подделок в некоторых случаях получают из-за рубежа, преимущественно из стран Юго-Восточной Азии (в первую очередь, Китая). Подавляющее большинство подделок являются незаконными копиями существующих оригинальных препаратов, и для их выявления необходимо дорогостоящее лабораторное оборудование.

Контрабанда лекарств. Многие высокоэффективные ЛС не имеют регистрации в стране. В первую очередь это касается «орфанных» препаратов. По новому закону «Об обращении лекарственных средств» регистрация орфанных препаратов практически исключается: для регистрации надо провести клинические исследования в России, а сделать это не возможно из-за малого числа больных. Для исследований орфанных препаратов в мире используют методологию «регистров пациентов», это. как правило, международные исследования, требующие большого времени для накопления сведений о реальной эффективности и безопасности лекарства. Таким образом, регистрация орфанных препаратов, которая ранее была крайне дорога и экономически не оправдана для фирм-производителей ЛС, теперь стала невозможной.

К редкоприменяемым препаратам относятся многие цитостатические препараты, препараты для терапии наследственных обменных нарушений (порфирия, мукополисахароидозы), биологические (биотехнологичные) ЛС.

Кроме того, часть ЛС, которые принимаются пациентом постоянно, например при эпилепсии, внезапно исчезают из страны из-за того, что их регистрация прекращена, а фирме-производителю невыгодно ее возобновлять. Есть и другие причины, например, препараты, вошедшие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, но не имеющие зарегистрированной цены изымаются из обращения.

Контрабандой ввозятся ЛС как назначаемые российскими врачами, так и лекарства, назначенные зарубежными врачами, в случае эпизода лечения за рубежом. Нам известны лишь отдельные случаи контрабанды ЛС, так как пациенты не любят про это рассказывать, обоснованно ожидая проблем. Вместе с тем, у экспертов создалось устойчивое впечатление, что контрабанда лекарств носит массовый характер.

Вот лишь 1 эпизод от ноября 2010 г. Сотрудница фонда "Подари жизнь" Елена Мулярова, была задержана в аэропорту "Внуково" за ввоз незарегистрированных в РФ лекарств. Она признала нарушение закона, но заявила, что идти на такой шаг вынуждает затягивание процедуры выдачи разрешений на ввоз лекарств, из-за чего в последние месяцы 2010 г. разрешение не получила ни одна клиника.

Мулярова везла Тепадин для трансплантации костного мозга и Космегеном для пациента из Хабаровска. Вот что она сказала:

«Очень неприятно нарушать законы, но, к сожалению, пока нет другого способа доставить лекарства пациентам, которым они жизненно необходимы. Я очень рада, что вчерашний инцидент разрешился благополучным образом, но общая ситуация с быстрым, доступным и легальным ввозом незарегистрированных лекарственных препаратов пока еще далека от разрешения... У меня нет никаких претензий к таможне аэропорта "Внуково", сотрудники таможни действовали в рамках законодательства, и сами были не рады той роли, в которой они оказались. Они вели себя предельно корректно и по первому требованию убрали в холодильник то лекарство, которое нуждалось в особом температурном режиме»

Таможенники не только отпустили Мулярову, но и позволили ей вывезти лекарства, послужившие причиной задержания.

Фонд не обращался в Минздравосоцразвития за разрешением на ввоз лекарств, но он и не мог обращаться за разрешением, это обязанность и прерогатива федеральных клиник. Круг замыкается, возникает тупик. Фонд не может оплатить лекарство через счета клиники, а клиника для получения разрешения на ввоз должна иметь договор с производителем/дистрибутором на оплату.

Незарегистрированные лекарства для личного пользования можно провозить и без разрешения Минздравсоцразвития РФ, если это не является партией и необходимо по жизненным показаниям. В этом случае пошлина будет уплачиваться, если стоимость препарата превышает 1,5 тысячи евро. При провозе медикаментов нужно иметь документы из учреждения здравоохранения, которые подтверждают, что пациенту требуется именно такое количество лекарства. Подтверждение необходимо при ввозе препарата, содержащего психотропные или наркотические вещества, кроме того, такой препарат должен быть обязательно задекларирован. Если же ввозятся препараты для нескольких пациентов, как в случае на таможне во "Внуково", это подходит под определение "партия" и необходимо разрешение МЗиСР.

Это все правильно, но новый порядок ввоза незарегистрированных препаратов стал еще более сложным и согласно ему ввезти лекарства практически не возможно. Необходимо такое количество бумаг, на их оформление (каждый раз) уйдет столько времени, что проще обойти этот порядок и использовать альтернативные способы, пусть и незаконной доставки лекарств.

Горизонтальное перераспределение лекарств. Эта схема не нова, она существовала еще в годы советской власти. Перераспределяются ЛС, купленные пациентами самостоятельно или привезенные из-за границы в случае, если они становятся ненужными, или после смерти пациента. Часть этих «высвобождающихся» препаратов попадает в руки лечащих врачей и перепродается ими новым пациентам. Более того, в отдельных случаях пациенту предлагают купить антибиотики перед операцией «на всякий случай», и после покупки передается препарат на хранение старшей сестре отделения, откуда пациенты его уже не забирают.

В ходе мониторинга реализации программы «7 нозологий» выяснилось, что горизонтальное перераспределение ЛС стало нормой при ее реализации, так как не все больные могут получить ЛС, не входящие в список из 17 препаратов, но которые им должны обеспечиваться программой ДЛО. К таким препаратам, например, относится метипред у больных с трансплантированной почкой: из-за сбоев в Ставропольском крае пациент не мог получить препарат более 7 месяцев и пользовался остатками от умершего товарища.

Склады на дому. Больным, относящимся к льготным категориям граждан, часто выписывается большое количество ненужных им лекарств, или лекарств, которые они не принимают из-за проблем с комплаентностью. Могут накапливаться и остатки ЛС, принимаемых «курсом». Эти ЛС складируются в «домашних аптечках», где обычно можно найти до 30-50 наименований, по 5-10 упаковок каждого. Хранение этих препаратов происходит «как попало», при различных температурных режимах. Препараты в домашних аптечках имеют различные сроки годности, иногда просрочены на 3-5-7 и более лет. Тем не менее, такими препаратами пользуются родственники, соседи, принимая их вместо назначаемых врачом. Трудно подсчитать «товарные запасы» на домашних складах, но даже если оценить их для оптимистического сценария в объеме 20 упаковок на семью, в которой есть пожилой человек, а среднюю стоимость упаковки принять за 100 руб., а для пессимистического сценария 100 упаковок по 200 руб., то цифра получается внушительная: от 60 000 000 руб. до, по самым скромным и заниженным оценкам, 600 000 000 руб. Представляется, что реальная цифра выше расчетной примерно на порядок, так как таких низких цен на препараты нет.

По данным одного из опросов 200 семей в городе Якутске, в 96,5% семьях в домашних аптечках имелось 826 антибиотиков системного применения, 49 международных непатентованных наименований. Среднее количество антибиотиков на одну семью составляло 4,13, встречалось до 9 антибиотиков в одной аптечке.

Вот чудовищный пример домашнего накопления лекарств. В программе «7 нозологий» больные с гемофилией и наличием антител к факторам свертывания VIII или IX могут получать лечение VII активированным фактором. Препарат назначается в режиме «по требованию», иначе говоря, при развитии кровотечения. Один из таких пациентов накопил некоторое количество препарата VII фактора для операции на зубах. Проводится стоматологическое лечение у таких больных в условиях общего обезболивания, «прикрытие» кровоточивости проводится с помощью VII фактора. Доктора ввели необходимую дозу, однако больной продолжал кровить, сформировалась гематома с расслоением мягких тканей шеи. Позже гематома нагноилась, и больной погиб. При расследовании обстоятельств выяснилось, что пациент держал лекарство в буквальном смысле «в тумбочке». По условиях хранения препарат имеет низкий срок годности (2 года) и обязательно в холодильнике. Но дома холодильник был маленький. В результате врачи вводили препарат, потерявший за год полностью свою активность.

Интернет-аптеки вошли в нашу жизнь в последние 10 лет, но до настоящего времени не нашли никаких нормативно-правовых условий своего существования. Эти аптеки не имеют лицензий, никто не знает, соблюдают ли они «фармпорядок», как выглядят их склады, какими препаратами торгуют. Торговля через Интернет-аптеки в нашей стране подразумевает исключительно безрецептурный отпуск лекарств, так как фактически эти аптеки – вне закона.

В международной практике имеются сведения о том, что такие аптеки торгуют сильнодействующими и наркотическими средствами без соответствующих рецептов (Великобритания). В нашей стране не изучали, чем и как торгуют интернет-аптеки, известно, что среди них достаточно много мошеннических организаций, устраивающих распродажи БАДов.

Эрзац-лекарства. Из-за проблем с лекарственным обеспечением многие пациенты используют вместо лекарств биологически-активные добавки, лекарственные травы, различные «снадобья», которые далеко не всегда относятся к «народным» средствам, а нередко выдумываются отдельными гражданами. Беспокоит то положение, что эти эрзац-препараты используются вместо рекомендуемого лечения. Вместе с тем повсеместно сами врачи предлагают подобные технологии (не только БАДы, но и уринотерапию), продавая добавки из собственного рабочего стола или отправляя пациента в строго указанную аптеку. Более того, приходилось сталкиваться с искренним мнением крупных ученых, что в БАДах нет ничего плохого, они эффективны, обладают теми лечебными свойствами, что записаны в инструкциях к ним. Обычно врачи не осознают той порочности и опасности, что несет в себе замена лекарств на эрзац-препараты.

Продажа БАДов идет по телефону с рассылкой на дом; средняя сумма разовой покупки в этом случае составляла еще недавно порядка 12-15 тыс. руб., а в последнее время поднялась в 2 раза. Продажей БАДов занимаются и врачи, в этом случае стоимость «курса» от 2 до 10 тыс. руб. 

Лидирующее положение по объемам продаж с долей 23,81% занимает группа БАДов, влияющих на функции органов пищеварения. По оценкам экспертов, регулярно БАДы принимают 7—10% россиян. Наиболее активные потребители БАДов — представители старшей возрастной группы, вторая по активности возрастная категория — молодые люди в возрасте 20—24 года.

11.                        ДОСТУПНОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственное обеспечение в стране почти полностью зависит от импорта — по экспертным оценкам доля отечественных производителей составляет чуть более 20%. Ситуация усугубляется относительной дешевизной отечественных оригинальных лекарств, тогда как отечественные дженерики по цене не существенно отличаются от западных – обычно лишь на 10-12%.

Считается, что значительная часть отечественных препаратов низкого качества и не способна конкурировать с импортными аналогами (хотя редкие исследования по аналогам, в том числе проведенные МОООФИ, не выявляют таких различий), вместе с тем отечественной промышленностью выпускается значительный ассортимент «оригинальных», но устаревших препаратов, не имеющих доказательств эффективности.

Общий объем российского фармацевтического рынка в 2010 г. составил 17,7 млрд. USD (в ценах конечного потребления), увеличившись относительно 2009 г. на 13%. Прирост продаж в рублевом эквиваленте составил всего 8%. При этом объем рынка в натуральных показателях увеличился на 9%, что является самым высоким показателем с 2005 г.

Фармвестник констатирует, что по итогам 2010 г., объем коммерческого розничного сектора российского фармацевтического рынка в натуральном выражении составил 4,4 млрд. упаковок и 13,3 млрд. долл. США в стоимостном выражении, что эквивалентно 10,0 млрд. евро. По сравнению с 2009 г. объем аптечных продаж вырос на 11% в упаковках, на 13% в долларах США и на 19% в евро. Объем коммерческого рынка в рублях увеличился на 9%, достигнув отметки в 404,5 млрд. руб.

Расходы на льготное лекарственное обеспечение в 2010 г. составили около 87,95 млрд. руб, в 2009 г. - 87,88 млрд. руб. Расходы на ОНЛС в 2010 г. составили 43,3 млрд. руб., что на 2% меньше, чем в 2009 г. При этом количество человек, участвующих в программе, уменьшилось на 13,5%, примерно до 4 млн человек, так что подушевой норматив увеличился. Региональные власти проводят мероприятия по стимуляции возврата граждан в программу ОНЛС, однако бегство из программы продолжается.

Расходы на программу «7 нозологий» составили 41,6 млрд. руб., что на 7,4% больше, чем в 2009 г., но при этом значительно увеличилось количество пациентов, входящих в программу: с 52,8 до 77,1 тыс. чел. Это произошло благодаря уменьшению расходов на закупку препаратов по данной программе за счет включения дешевых отечественных аналогов и жесткого снижения закупочных цен.

Объем производства лекарственных средств в России за 2010 г. составил 127,3 млрд. руб. или 4,5 млрд. долларов. Объем импорта в январе-ноябре 2010 г. составил 9 912,2 млн долларов., на 32,7% больше по сравнению с соответствующим периодом 2009 г. При этом импорт ЛС увеличился в стоимостном выражении на 35,5%, а в натуральном выражении – лишь на 15,5 %.

Объем экспорта российских лекарств ранее составлял менее 7 млн. долларов в год, причем покупателями выступают страны СНГ. По данным Минпрома наблюдается медленный рост экспорта: в январе-ноябре 2010 г. он увеличился по сравнению с соответствующим периодом 2009 г. на 32% и составил более 10 млн долларов.

За 7 мес 2010 г. инфляция на ЛС составила 1,8%. Сильнее цены падают на отечественные ЛС -2,4% (DSM). Импортные ЛС по сравнению с декабрем 2009 года стали стоить на 1,7% ниже. Эксперты считают, что положительно на динамику цен сказывается ситуация с регулированием цен на ЛС из списка ЖНВЛС. В этой группе товаров падение индекса цен самое большое: -3,75%. При этом, если посчитать индекс цен на остальные препараты, то он будет равен -1%. Нельзя не заметить и влияния снижения покупательной способности населения в связи с продолжающимся кризисом.

Территориальная доступность

По данным Росздравнадзора (2010), в городах расположено 26 078 аптек (85,8%), 31 370 аптечных пунктов (82,2%), 1 785 аптечных киосков (86%) и 45 аптечных магазинов (72,6%). Одна аптека в стране в среднем обслуживает 2000 человек, что в 5 раз меньше, чем в 1992 г. В городах на 1 аптеку приходится 1750 человек, тогда как в сельской местности – 3720 человек – больше в 2 раза по сравнению с городом.

Из приведенных цифр очевидно, что рентабельность аптеки возможна только там, где на нее приходится около 1700-2000 тысяч жителей и более. Следует учитывать, что «сельские» аптеки в основном сосредоточены в райцентрах, их практически нет в деревнях и поселках с числом жителей менее 1-2 тысяч человек. Таким образом, шаговая доступность аптек для населения малых, не говоря уже об отдаленных, сел и деревень близка к нулю. Для получения лекарства пациенты используют поездки чужих людей в «район», передавая им, например, рецепты по бесплатному и льготному получению лекарств для «отоваривания».

Некоторую помощь оказывают работники участковых больниц и ФАПов, приторговывая лекарствами или имея лекарства от поликлиники для оказания медицинской помощи (некоторое количество антибиотиков, инсулин, гепарин, средства купирования гипертонического криза и т.д.).

Новым законом «Об обращении лекарственных средств» (2010) предусмотрена возможность участковым врачам и фельдшерам в отделанных территориях легально осуществлять торговлю лекарствами. Фактически новый закон всего лишь легализовал торговлю через ФАПы и в участковых больницах. Однако норма закона носит исключительно «общий» характер, не- ясно, каким образом этот процесс будет осуществляться - самостоятельные закупки у дистрибьютера? или агент муниципальной аптеки? Для осуществления этого вида деятельности предусмотрена торговля без использования контрольно-кассовых аппаратов. Однако возникает необходимость получения муниципальной поликлиникой соответствующей лицензии, специальное дополнительное образование врачей и фельдшеров. Возникает также необходимость обеспечить правильные условия хранения, соблюдение фармпорядка, наконец, материальная ответственность.

Эксперты полагают, что под прикрытием нового закона будут закрываться сельские муниципальные или государственные аптеки с целью заменой их ФАПом, и тогда встанет вопрос о доступности ассортимента ЛС и обеспечении качества медикаментов в условиях ФАПа, т.к. это потребует материальных вложений для хранения, учета и отпуска ЛС. А за наркотическими и психотропными, сильнодействующими и ядовитыми лекарственными средствами жители сельских районов будут ездить еще дальше, чем было.

Более того, врач и фельдшер, по всей вероятности, не будут приобретать материальной выгоды от торговли лекарствами. При опросе руководителей здравоохранения районного масштаба эти положения закона получили положительную оценку, но фельдшера и врачи поголовно не высказали восторга от нового закона и в интервью сказали, что постараются отказаться от исполнения этой нормы. Возможно, это не общее мнение, но не нужно испытывать иллюзий относительно применения закона в этой части.

Доступность ассортимента

Аптечная сеть в целом с избытком насыщена лекарственными средствами. Отечественных ЛС зарегистрировано по государственному реестру около 7000 наименований, зарубежных – около 5500 наименований. Постепенно видимую долю рынка медикаментов начинают занимать отечественные препараты. Однако их продвижению препятствует отсутствие у российских фармпроизводителей разветвленной сети медицинских представителей, навыков маркетинга.

Следует отметить выраженный крен в ассортименте аптек в сторону препаратов «от простуды», витаминов, БАДов, средств лечебной косметики и других, хорошо рекламируемых лекарств. Вышедший в октябре 2010 г. Минимальный ассортиментный перечень для аптек усугубляет эту диспропорцию. Так как доходы аптек зависят от объемов продаж, то очевиден их интерес продавать то, что хорошо продается – раскрученные препараты, дорогостоящие препараты. Происходит «вымывание» из ассортимента дешевых, эффективных, но не массовых препаратов. Социальная функция – снабжение необходимыми препаратами больных - аптеками давно утрачена: рыночные отношения, прибыль аптеки и дистрибьтора поставлены во главу угла.

Различными аналитическими и экспертными организациями (в частности, RMBC, ЦМИ «Фармэксперт», DSM) проводится анализ рынка ЛС, в том числе составляются рейтинги наиболее успешно продаваемых ЛС (целевой аудиторией этих аналитических организаций в основном являются фармацевтические компании). Отдельно анализ рынка жизненно необходимых ЛС, доступности их для пациента не проводится. Вместе с тем эта группа ЛС достаточно внушительна и составляет в настоящее время около 600 международных непатентованных наименований.

Посмотрим на динамику предпочтений лекарств. По данным за I полугодие 2008 г., рейтинг ЛС по торговым наименованиям (топ 10) по объемам продаж на розничном рынке Хабаровского края выглядит следующим образом: 1 - арбидол; 2 – эссенциале форте; 3 - линекс; 4 – ярина; 5 – терафлю; 6 – гексорал; 7 – ксимелин; 8 – мезим форте; 9 – ксеникал; 10 – терпинкод. Определяющими факторами при реализации ЛС являются «традиционная приверженность» (эссенциале, терпинкод) и «активное продвижение» (арбидол, линекс, ксеникал и др.).

По сравнению, например, с 2005 г. из рейтинга «ушла» настойка боярышника, но появились препараты с более высоким ценовым уровнем: гептрал, амоксиклав, виферон супп. В связи с небольшим количеством дженериков по этим позициям в целом это свидетельствует об увеличении продаж дорогих препаратов в секторе не льготных категорий граждан.

Данные по 10 наиболее продаваемым ЛС (объемы коммерческих продаж в российских аптеках за I квартал 2008 г.) представлены в табл. 2.  Отметим, что ни один из 10 препаратов не относится к категории жизненно необходимых, почти все они, согласно оценкам Формулярного комитета РАМН, в частности арбидол, актовегин, витрум, эссенциале не имеют доказательств эффективности их применения.

Таблица 2

В 2010 г., по данным DSM-групп, лидирующая тройка наиболее продаваемых безрецептурных лекарственных средств: арбидол, эссеницале, линекс, далее следует но-шпа, панангин, мезим, пенталгин, окциллококцинум и терафлю. По большому счету принципиальных изменений за 2 года в этом списке, к сожалению, не произошло. Ну, нельзя же признать появление в списке панангина, удвоившего продажи благодаря массированной рекламной компании, серьезным изменением в отношении влияния на здоровье населения. По-прежнему в «топе» массово присутствуют препараты с недоказанной клинической эффективностью, которые благодаря рекламной поддержке «оттягивают» финансовые средства граждан.

Фармэксперт (табл. 3 ) оценил общие затраты на лекарства (суммарные объемы по всем видам продаж). Тут, безусловно, на почетных местах расположены лекарства, входящие в программу «7 нозологий» (выделены серым цветом).

Таблица 3

Более подробно оценка ассортимента дается в разделах, связанных с отдельными группами заболеваний.

Финансовая доступность

Для граждан городов доступно приобретение любых лекарственных препаратов при наличии денег. Многие препараты доступны и бедным слоям населения в связи с наличием огромного количества дешевых дженериков. Однако аптекам выгоднее продавать более дорогие импортные препараты, поэтому при консультировании покупателей обычно предлагаются импортные и более дорогие средства, даже в случае, если имеются более дешевые.

Сохраняется тенденция последних лет: структура потребления меняется в пользу дорогостоящих ЛС. Это нашло отражение в изменении средней стоимости упаковки: в 2008 г. она выросла в аптеках за 1 квартал на 7% по сравнению с аналогичным периодом 2007 г. и составила 55,3 руб. В долларовом выражении цена выросла на 16% до $2,28. При этом индекс цен на ЛС за 3 месяца по отношению к декабрю 2007 г. составил 2,19%. Это более чем в 2 раза ниже, чем индекс потребительских цен на товары и услуги.

По данным ЦМИ «Фармэксперт», средняя розничная цена в аптечном сегменте по итогам 2010 г. составила 92,1 руб./упак., что на 2% меньше аналогичного показателя в 2009 г. Средневзвешенная цена упаковки выросла с 2009 г. по 2010 г. на 5,2% (в 2009 – на 1,2%). Средняя цена в группе ЖНВЛП снизилась на 10% по отношению к прошлому году и составила 85,6 руб./упак., в группе прочих ЛС — увеличилась на 2% и составила 95,6 руб./упак.

По-прежнему надо констатировать, что все усилия государства, направленные на стабилизацию роста цен, приводят к усугублению процессов вымывания дешевых лекарств из аптечной сети: компенсируя потери от ограниченного роста цен на жизненно необходимые лекарства, аптеки продолжают наращивать цены на препараты «средней» стоимости, исключая торговлю дешевыми лекарствами. Как и прежде, выход из создавшегося положения представляется только один: аптеки должны получать свою прибыль за реализацию услуги по продаже (выдаче) лекарства (с фиксированной стоимостью), а не за счет торговой надбавки, как при продаже мяса или картофеля.

Финансово доступны ЛС в амбулаторных условиях (т.е. возмещение затрат на лекарства из средств различных бюджетов) не более чем для 10% населения – «федеральная льгота» или ДЛО (не более 4 млн человек), программа «7 нозологий» (77 тыс. человек), «региональная льгота» (7-8 млн человек).

Новые законы – Об обращении лекарств…, Об обязательном медицинском страховании, Основы законодательства… (проект) не исправляют это парадоксальное положение – недоступность лекарств из-за отсутствия в стране системы государственного возмещения затрат на жизненно необходимые лекарства.

                   Программы лекарственного обеспечения

В разные годы существовало и существует много отдельных «программ» и «подпрограмм», в которых как на федеральном, так и на уровне субъектов, присутствуют позиции лекарственного обеспечения. Можно говорить о программах по вакцинации (календарь прививок), обеспечению лекарствами больных с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, сахарным диабетом и др. Но все эти программы существуют независимо друг от друга, не координируются, имеют разные организационные формы. В качестве одного из парадоксов можно назвать существование государственной онкологической программы, где все усилия и финансы сконцентрированы на диагностике, а финансирование лекарственной составляющей по-прежнему не обсуждается.

ДЛО/ОНЛС. В 2005 г. в стране начала реализовываться так называемая «программа дополнительного лекарственного обеспечения» - ДЛО (с 2008 г. – программа обеспечения необходимыми лекарственными средствами - ОНЛС), направленная на снабжение лекарствами льготных категорий граждан. Участниками программы ДЛО в РФ стали 14,3 млн чел. - 10% населения страны, часть граждан вычлененных из общего числа «льготников» (остальные 7-8 млн человек продолжали получать лекарства в рамках «региональной льготы»). По большому счету на момент старта ДЛО законченным было одно - сама идея монетизации льгот граждан, имеющих право на социальную поддержку со стороны государства. Все остальное решалось «с колес»: формировалась нормативная база, в спешке создавался регистр льготников, разрабатывались механизмы поставки лекарств, их перечень и др.

Первый год внедрения программы, который фармкомпании, государственные структуры и льготные категории граждан посвятили изучению механизмов взаимодействия в рамках проекта, прошел без существенных финансовых проблем. Так, например, в Республике Хакасия работа по реализации Федерального закона в части дополнительного льготного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан была начата в ноябре 2004 г., когда распоряжением Председателя Правительства Республики Хакасия № 112-рп был создан Координационный совет по вопросам взаимодействия участников программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, утвержден план работы. Было подписано четырехстороннее Соглашение между отделением Пенсионного фонда Российской Федерации по Республике Хакасия, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, Уполномоченной фармацевтической организацией ЗАО «РОСТА» и Министерством здравоохранения Республики Хакасия, которое разграничивало полномочия участников, определяло права и обязанности.

В 2005 г. на первом этапе реализации программы наблюдался низкий уровень потребления ЛС. Предполагалось, что ЛС будут оплачиваться после реализации, причем оплата будет поступать на счета фирм-дистрибьюторов через фонды обязательного медицинского страхования. Срок рассрочки или кредитования фирмами-производителями составил на первых порах 6 мес., но затем возрос в связи с кризисом неплатежей. Государство долго не могло полностью рассчитаться с производителями, переложив на них «вину» за ошибки в отпуске ЛС – неправильно выписанные рецепты.

Полученный «положительный» опыт государство интерпретировало как возможность сокращения бюджета ДЛО почти вдвое. В рамках обеспечения льготных категорий граждан в 2006 г. было отпущено ЛС на 2,84 млрд. долларов США (в ценах поставки); из них только 1,29 млрд. составили собственные средства программы. Решение проблемы финансирования затянулось; в самом начале 2007 г. наступил так называемый лекарственный кризис, «жертвами» которого стали не только известные фигуры системы здравоохранения и ведущие представители фармбизнеса. Из-за отказа государства оплачивать льготные рецепты многие фармпроизводители и дистрибьюторы сократили объемы поставок ЛС, в результате чего отдельные категории граждан стали получать назначенное лечение с большим  многомесячным  опозданием. Критическую ситуацию удалось разрешить в декабре 2007 г. после погашения основной задолженности перед дистрибьюторами.

Безусловной заслугой этого крупномасштабного финансового проекта на первом этапе явилось существенное увеличение доступности для некоторой части населения страны ранее не доступных для них ЛС. Впервые ЛС не закупались, а оплачивались после того, как их получал пациент. Впервые были установлены фиксированные цены на ЛС, вошедшие в Перечень, действующий в рамках программы.

С 2008 г. реализация программы передана на региональный уровень, изменены принципы ее финансирования: вместо оплаты полученного больным ЛС (кредитование за счет производителя лекарственных средств) ЛС приобретаются в соответствии с 94-м федеральным законом. Вот динамика объемов финансирования и числа пациентов в программе ДЛО/ОНЛС

·       2005 г. 48,3 млрд.руб. 14 689 275 чел.,

·       2006 г. 74,7 млрд.руб., 7 983 977 чел.,

·       2007 г. 60,7 млрд.руб., 7 678 823 чел.,

·       2008 г. 67,4 млрд.руб., 5 619 098, чел.,

·       2009 г. 76,6 млрд.руб., 5 075 477 чел.,

·       2010 г. 86,6 млрд.руб., 4 162 000 чел.

Следует отметить, что планируемые средства на реализацию программы последние годы существенно – почти в 2 раза меньше, чем реальные потребности; в течение года обычно происходит корректировка программы. Продолжается отток граждан из программы, нет никакой оценки происходящих явлений. Предпринимаемые в регионах усилия по привлечению граждан в программу большого успеха не имеют. Одной из причин является, например ситуация, что из-за регистрации цен в 1-й половине 2010 г. несколько месяцев не было закупок необходимых лекарств, а к концу 2010 г. запас лекарств был исчерпан. Такие «провалы» программы не создают ей положительного имиджа среди населения. К началу 2011 г. в программе остается лишь 4 052 000 человек – еще на 100 тысяч меньше, чем в 2009 г.

Одновременно в региональной льготе в 1,6 раз больше льготополучателей – около 8,9 млн. чел., совокупный бюджет ее в 2 раза больше, чем федеральная программа, а затраты на 1 рецепт в 1,5 раза больше (Е.А. Тельнова).

Очевидны значительные недоработки в реализации программы, в частности, провалы в поставках ЛС, задолженности государства перед дистрибьюторами и, в конечном счете, производителями, отсутствие действенного контроля за выпиской рецептов, значительно возросшая «бумажная» работа врача, наличие в Перечне ЛС для ДЛО большого количества (30-40%) неэффективных препаратов, на которые затрачиваются существенные финансовые средства. Подробной оценки реализации этой программы в настоящее время получить не удается, кроме формальных отчетов Росздравнадзора. Проблеме ДЛО/ОНЛС не уделяют внимания ни власти, ни производители, ни дистрибьюторы. Следует признать, что в настоящее время, несмотря на то что многие больные имеют возможность получать лечение, программа полностью исчерпала себя и служит скорее фетишем для чиновников.

Неудачи в проекте ДЛО выпятили принципиальные недостатки системы. Проблемы в значительной степени связаны с технологиями назначения и выписки ЛС, бесперебойностью поставок ЛС в аптеки, отсутствием конкуренции среди аптек и мотивации быть участниками системы обеспечения ЛС. Многие больные с относительно редкими заболеваниями никогда ранее не получали адекватной терапии или получали в абсолютно недостаточном объеме из-за высокой ее стоимости. Эта жизненно необходимая терапия с доказанными эффектами позволяет существенно продлить жизнь и повысить ее качество. Закупка с 2008 г. дорогостоящих ЛС для больных с несколькими редкими заболеваниями существенно улучшила лекарственное обеспечение этих больных, но никак не повлияла на катастрофическое положение с лекарственным обеспечением в целом. Более того, сложилась парадоксальная ситуация, когда больные могут получить дорогостоящие и жизненно необходимые им ЛС за счет государственного бюджета и не могут получить столь же необходимые ЛС, но за счет программы ДЛО или средств местного бюджета, им не гарантирована диагностическая помощь по мониторингу эффективности и безопасности применения лекарств. Очевидно, что эффективность терапии у таких больных зависит от применения нескольких препаратов в устойчивых комбинациях, согласно стандарту медицинской помощи, а не одного лекарства; ситуация делает бессмысленными огромные затраты, которые несет на себе бюджет страны. Часть больных с редкими заболеваниями, в частности, около 100 пациентов с мукополисахароидозами, оказались вне программ государственного финансирования и погибают при наличии в стране эффективных лекарств.

«Программа» 7 нозологий. С 2008 г. программа ДЛО начала функционировать в виде двух подпрограмм — обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) и закупки дорогостоящих препаратов для лечения 7 особо дорогостоящих нозологий (рассеянный склероз, муковисцидоз, болезнь Гоше, гемофилия, онкогематология, гипофизарный нанизм и состояние после трансплантации органов и тканей), выделенных в отдельную группу (бюджет — 33 млрд. руб. в год на 2008 и 2009 гг.). Централизованные закупки сохранились только по 17 дорогостоящим медикаментам.

Прошедшие несколько лет реализации программы позволили значительно улучшить лечение больных, на которых программа была рассчитана. Мониторинг программы показывает и улучшение качества жизни больных, и целесообразность затрат при расчете показателя QALY (добавленные годы качественной жизни).

Однако за это время появились новые препараты, используемые при включенных в программу заболеваниях, и новые болезни, которые стали успешно лечить дорогостоящими средствами. Покрытие затрат на эти лекарства должно проводиться из Федерального бюджета, так как региональные бюджеты не располагают достаточными средствами для оплаты этих препаратов. Кроме того, часто диагноз при редком заболевании верифицируется только в федеральных клиниках, там же ведется и все последующее наблюдение за пациентами, устанавливаются схемы лечения больных.

Формулярный комитет РАМН неоднократно на своих заседаниях рассматривал целесообразность расширения перечня препаратов для программы «7 нозологий». Формулярный комитет РАМН считает необходимым расширение списка заболеваний, для которых необходимо государственное финансирование амбулаторного лечения из-за крайне высокой стоимости этого лечения и редкости заболеваний. К таким заболеваниям относятся мукополисахаридозы 1, 2 и 6-го типов и препараты, зарегистрированные в последние годы в России (ларонизада, идурсульфаза и галсульфаза), болезнь Фабри (агалсидаза бета, агалсидаза альфа), идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура, резистентная форма (препараты элтромбопаг, ремипластин), рак молочной железы с гиперэкспрессией но HER-2 фактору (трастузумаб, доцетаксел). Эти лекарственные средства включены Формулярным комитетом РАМН в Перечень редкоприменяемых (орфанных) медицинских технологий.

Обращает внимание, что предлагаемые препараты не включены в действующие стандарты медицинской помощи, нет стандартов и по новым предлагаемым в список заболеваниям. Формулярный комитет РАМН гарантирует создание в кратчайшие сроки, вместе со специалистами, соответствующих стандартов, расчет доз препаратов (DDD, курсовых), потребности в них и планируемых затрат, как это было сделано при формировании программы по 7 дорогостоящим заболеваниям в 2007 г.

Региональные программы. Наряду с ДЛО во многих (но не во всех) регионах действуют региональные программы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, страдающих теми или иными заболеваниями. В качестве примера можно привести Карелию, где из республиканского бюджета оплачиваются программы, в составе которых есть лекарственная составляющая: предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, онкопатология, вакцинопрофилактика) - 20 337,0 тыс. руб., меры социальной поддержки (вирусные гепатиты, гемобластозы, артериальная гипертензия, инфекции, передаваемые половым путем, психические расстройства) – 18 248,3 тыс. руб., дети Карелии - 697,50 тыс. руб., обеспечение беременных препаратами железа - 147 тыс. руб., обеспечение беременных питательными смесями 307,2 тыс. руб.

В целях обеспечения жителей г. Санкт-Петербурга онкологическими ЛС постановлением Правительства 10.07.2007 №797 утвержден План мероприятий по развитию онкологической службы Санкт-Петербурга по профилактике, раннему выявлению и лечению онкологической патологии на 2008-2011 гг. Согласно данному плану, для обеспечения проведения химиотерапевтического лечения из бюджета Санкт-Петербурга выделены ассигнования на сумму 674 662 млн. руб. В соответствии с Планом мероприятий по развитию онкологической службы Санкт-Петербурга за счет диспансера противоонкологическими препаратами обеспечиваются все пациенты СПБ ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», имеющие онкологические заболевания. Также разработан План мероприятий по развитию психиатрической службы Санкт-Петербурга: 08.07.2008 г. вышло постановление Правительства Санкт-Петербурга №828 «О плане мероприятий по развитию психиатрической службы Санкт-Петербурга и мерах по предупреждению отрицательных социальных последствий психических заболеваний и поведенческих расстройств на 2008-2010 годы». С 2009 года на лечение данных заболеваний в амбулаторных условиях выделено 549 млн. руб.

Следует отметить, что эти региональные программы никак не координируются, не связаны между собой или с общими проблемами страны. Эффективность программ как федеральных, так и региональных практически не оценивается с позиций улучшения показателей здоровья отдельных больных. Нет индикаторов оценки эффективности программ, не существует и методологии клинико-экономической комплексной оценки, принятой в мире.

Ситуация в российской фармацевтической промышленности на сегодняшний день остается крайне сложной, что вынуждает говорить об угрозе национальной безопасности страны в связи со значительной зависимостью от импорта лекарственных средств, в том числе жизненно необходимых.

Базовой основой фармацевтической промышленности, обеспечивающей ее стабильное, независимое от импорта существование, является производство фармацевтических субстанций. До конца 80-х годов производство готовых ЛС в нашей стране осуществлялось в основном из отечественных субстанций.  Предприятия - производители фармацевтических субстанций обеспечивали потребность заводов по производству синтетических готовых ЛС на 70%, антибиотиков - на 85%, витаминов - на 90% и иммунобиологических препаратов - на 100%. Правда, справедливости ради, нужно отметить, что ЛС выпускались устаревшие, ассортимент антибиотиков был представлен всего несколькими препаратами: пенициллин и его пролонгированные формы, ампициллин, оксациллин, гентамицин, тетрациклин, стрептомицин, канамицин, мономицин. Новые антибиотики к выпуску не готовились, во всяком случае, ничего про такие НИОКРы известно не было.

За последние 20 лет выпуск субстанций антибиотиков в РФ уменьшился более чем в 10 раз. Производство субстанций антибиотиков сохранилось лишь на 4 предприятиях отрасли: ОАО "Синтез" (Курган), ОАО "Биосинтез" (Пенза), ОАО "Красфарма" (Красноярск) и ОАО "Омутнинская научная опытно-промышленная база" (Кировская обл.). Главной проблемой российского производства антибиотиков (как субстанций, так и готовых лекарств) является несоответствие отечественной продукции международному стандарту качества (GMP), внедрение которого требует значительных материальных затрат, связанных с модернизацией технологических процессов и оборудования.

Сегодня российская фармацевтическая промышленность не обеспечивает в должном объеме потребности здравоохранения и населения в современных ЛС из субстанций, закупаемых за рубежом, отдает предпочтение продукции Китая и Индии как более дешевой.

АНАЛИЗ  СИТУАЦИИ С ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПАЦИЕНТОВ                     РАЗЛИЧНЫМИ  ГРУППАМИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Средства для профилактики и лечения инфекций. Если учесть, что сегодня нет ни одной области медицины, где бы не использовались антибиотики, их недостаточное количество резко снижает эффективность медицинской помощи. С другой стороны, нельзя забывать и о стратегической роли антибиотиков в условиях чрезвычайных обстоятельств, эпидемий, применения бактериологического оружия.

Производство антибиотиков находится в сложном положении. В течение последних 15 лет промышленное производство субстанций антибиотиков полностью разрушено. Отечественная промышленность выпускает готовые лекарственные формы из импортных субстанций.

Современные высокоэффективные антибиотики полностью закупаются за рубежом, при этом их высокая стоимость делает их недоступными для широкого круга пациентов. По оценкам экспертов, в Россию экспортируется до 90% антибиотиков на сумму около 0,6 млрд. долларов США.

В течение многих лет на рынке отсутствует ряд лекарственных средств, которые раньше производились отечественными предприятиями. Это касается, прежде всего, мало востребованных препаратов в связи с редкостью некоторых инфекционных болезней в настоящее время. В их числе следует назвать малярию и отсутствие хинина, а также других противомалярийных лекарственных средств; гельминтозы (описторхоз и др.) и отсутствие наиболее эффективного празиквантеля.

Относительно отечественных противоинфекционных средств следует говорить об их часто более низкой эффективности или отсутствии таковой по сравнению с импортными аналогами, а также развитием нежелательных побочных реакций. Например, отечественный гентамицин при сравнении с импортным в урологической клинике оказался неэффективным. Отечественный гамма-глобулин, по сравнению с импортным, часто дает аллергические реакции у детей. Таким же недостатком обладает цефотаксим.

Из большого количества антибактериальных препаратов брендами являются только карбапенемы (тиенам, меропенем, инванз), один из «респираторных» фторхинолонов (авелокс) и линезолид (зивокс). Антибактериальные средства других групп представлены на российском рынке как брендами, так и многочисленными дженериками из стран третьего мира. В отличие от стран, законодательно контролирующих оборот лекарственных средств, в РФ некоторые антибактериальные препараты представлены и брендом и 20-25 дженериками. Некоторые дженерики цефалоспоринов современных генераций предлагаются на рынке по цене в 15-20 раз ниже стоимости брендов.

Во многих случаях дженерики антибиотиков менее эффективны и при их применении чаще развиваются побочные эффекты. В некоторых ситуациях образуется замкнутый круг: при отсутствии эффекта от малоэффективного дженерика приходится проводить коррекцию антибактериальной терапии и назначать другой антибиотик. В итоге стоимость антибактериальной химиотерапии возрастает. При развитии побочных эффектов делаются дополнительные назначения. Использование недорогих и малоэффективных антибактериальных средств создает дополнительные риски для больных, приводит к вынужденной полипрагмазии, результатом чего является увеличение стоимости лечения.

Антибиотики часто принимаются пациентами самостоятельно, так как продаются в аптеках без рецепта и принимаются пациентами «от простуды». В результате имеет место катастрофический рост резистентности флоры к антибиотикам. Антибиотики 1-го ряда в нашей стране стали неэффективными, в частности высока устойчивость к гентамицину, доксициклину. 

Следует отметить, что дорогостоящие антибиотики резерва практически недоступны в стационарах, так как длительное нахождение их «на складе» больницы – дорого, а система экстренных закупок – не отработана. Дополнительные трудности закупки обусловлены Федеральным законом № 94, по которому от момента «заказа» препарата (появление потребности) до реализации заказа должно пройти несколько месяцев. Если в стационаре есть «оборот» антибиотиков резерва (много больных с тяжелыми формами инфекции), то доступность повышается.

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры. Развитие ситуации с лекарственным обеспечением больных с ревматическими заболеваниями за последнее время может рассматриваться неоднозначно: с одной стороны, происходило существенное расширение ассортимента противоревматических ЛС, в том числе стали потенциально доступны дорогостоящие биологические ЛС; с другой стороны, доступность и соответственно потребление этих ЛС в несколько раз ниже, чем в США и Западной Европе.

В настоящее время наиболее широко применяющимися при ревматических заболеваниях классами ЛС являются:

1)                 нестероидные противовоспалительные ЛС – диклофенак, ибупрофен и др. Значительная часть этих препаратов выпускается отечественной промышленностью;

2)                 базисные противовоспалительные ЛС – метотрексат, лефлуномид и др.;

3)                 глюкокортикоиды – преднизолон, метилпреднизолон и др. в различных лекарственных формах;

4)                 медленно действующие симптоматические ЛС для лечения остеоартроза («хондропротекторы»).

Новыми классами ЛС, активно внедряющимися для лечения ревматических заболеваний, являются:

1.                 Биологические (генноинженерные) ЛС, представляющие собой модифицирующие биологический ответ молекулы, избирательно действующие на ключевые механизмы развития иммунного воспаления (для ревматических болезней). Биологические ЛС радикально меняют прогноз у пациентов с наиболее тяжелыми формами воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и т.д.). В России зарегистрированы ЛС этой группы: инфликсимаб, адалимумаб, ритуксимаб и др.

2.     Нестероидные противовоспалительные ЛС - селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, которые повысили безопасность анальгетической терапии у больных с хроническими ревматическими заболеваниями. В России зарегистрированы следующие ЛС этой группы: целекоксиб, мелоксикам, нимесулид.

Кроме того, учитывая распространенность и высокую значимость остеопороза у больных ревматическими заболеваниями, важнейшую роль играет внедрение современных антиостеопоретических ЛС: алендронат, золедроновая кислота и др.

В настоящее время в стране имеется достаточный ассортимент основных групп ЛС. В ряде случаев имеется избыточный ассортимент дженериков (например, зарегистрировано около 250 дженериков диклофенака), при этом имеются жалобы на эффективность отдельных препаратов.

Доступность ЛС для лечения ревматических заболеваний недостаточна: не все основные ЛС включены в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Это в первую очередь касается группы биологических ЛС, что, вероятно, связано, в частности, с их высокой стоимостью. В некоторых регионах недостаточно доступны (в связи с отсутствием финансирования, сбоями поставок) базисные противовоспалительные ЛС (лефлуномид, метотрексат, мофетила микофенолат, азатиоприн) и некоторые глюкокортикоиды (метилпреднизолон).

Практические аспекты обеспечения ЛС можно охарактеризовать на примере наиболее распространенного воспалительного ревматического заболевания, которым является ревматоидный артрит. Оценочная распространенность ревматоидного артрита в РФ составляет ≈0,7% (≈980 тыс. чел.), в том числе 39% в возрасте до 50 лет. Исходя из наличия высокой активности болезни, биологические ЛС могут потенциально быть назначены 74% пациентов. По экспертной оценке, для больных с высокой активностью ревматоидного артрита биологическая терапия абсолютно показана в 28% случаев. Реальное обеспечение в ревматологических центрах составило: базисными противовоспалительными ЛС – 83,2%, биологическими ЛС - 9,4%. Для сравнения, по данным американского регистра Medicaid [Grijalva CG et al., 2008], в 2004 г. базисные противовоспалительные ЛС получали 71%, биологические ЛС – 22% больных ревматоидным артритом. Среди больных, наблюдающихся в неспециализированных медицинских учреждениях РФ, потребление биологических ЛС в несколько раз ниже.

Значительные средства население тратит на приобретение ЛС с недоказанной эффективностью, в основном это пищевые добавки и гомеопатические препараты. В ревматологии удельный вес подобной продукции высок.

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему. Ситуация с лекарственным обеспечением пациентов с эндокринными заболеваниями сложная. Основные проблемы касаются обеспечения жизненно важными ЛС, поскольку лечение эндокринных заболеваний зачастую требует пожизненной заместительной гормональной терапии. В случае же нейроэндокринной патологии ЛС являются или альтернативой хирургическому и лучевому лечению опухолей гипоталамо-гипофизарной области, или единственно возможным методом лечения. Поэтому больные с эндокринными заболеваниями зависимы от своевременности и адекватности снабжения жизненно необходимыми ЛС. Ситуация усугубляется тем, что для многих ЛС не существует аналогов (минералокортикоиды, десмопрессин и др.), которыми их можно было бы заменить. Если же такие аналоги существуют (инсулины, агонисты дофамина, глюкокортикоиды, ингибиторы стероидогенеза и др.), то в большинстве случаев замена одного препарата на другой не может производиться пациентом самостоятельно и требует повторного подбора адекватных дозировок под наблюдением врача (в части случаев - в стационарных условиях) с последующим лабораторным контролем.

Нередки случаи, когда препараты-дженерики отличаются по своей терапевтической эффективности от оригинальных препаратов, что также требует внимания врача (метформин и др. сахароснижающие средства, гиполипидемические препараты, препараты тиреоидных гормонов, тиреостатики и др.). Более того, инсулины являются биологическими препаратами, они не взаимозаменяемы, требуют длительного подбора дозировок в случае замены одного препарата на другой. Учитывая то, что пациенты-льготники могут получать каждый месяц разные дженерики и периодически оригинальный препарат, идет бесконтрольная замена инсулинов, это не улучшает ситуацию, а ведет к ухудшению компенсации основного заболевания у пациентов, ненужным стрессам и бессмысленной трате времени как врача, так и самого пациента, а также к значительному повышению уровня экономических затрат на дополнительные обследования.

Отдельная проблема - это орфанные препараты, такие как орто-пара-ДДД (хлодитан, митотан, лизодрен), необходимые пациентам с адренокортикальным раком, синдромом Кушинга, отсутствие которых в России оставляет таких пациентов один на один со своим заболеванием. Отсутствуют парентеральные формы ЛС (десмопрессин, гидрокортизон), жизненно необходимые пациентам, находящимся в критических состояниях, которые не могут быть равноценно заменены имеющимися таблетированными формами.

Особая ситуация сложилась и с ЛС, применяющимися в диагностических целях, такими, как синактен, и др. Их отсутствие сказывается на точности диагностики эндокринных заболеваний, отступлением от современных международных стандартов диагностики. 

Основное число препаратов сомнительной эффективности и безопасности циркулирует в сфере лечения ожирения. Это в подавляющем большинстве БАДы, определить число которых невозможно. В последнее время нередки сообщения в СМИ об обнаружении в БАДах подобного действия различных сильнодействующих препаратов амфетамина и его производных, мочегонных и слабительных средств. Также появились сведения, что в некоторые  БАДы добавляется кустарно-  синтезированный сибутрамин, что дискредитирует оригинальный лекарственный препарат, содержащий это активное вещество. Масштаб потребления БАДов огромен, поскольку каждый больной, страдающий ожирением, принимал не один и не два таких препарата, что отражает агрессивность рекламы этих средств.

Очень большой проблемой в последнее время оказалась активная промоция гормональных средств для «лечения» ожирения, профилактики остеопороза, преждевременного старения как у мужчин, так и у женщин. Очень большая отрицательная роль принадлежит тут телевидению и лично телеведущей, профессору Е.Малышевой, активно пропагандирующей гормональную терапию. Такой подход противоречит сложившимся в настоящее время профессиональным подходам и несет в себе гораздо больше вреда, чем пользы. Обращения Формулярного комитета в ФАС относительно недопустимости многих материалов Е.Малышевой остались без должного решения.

В целом можно говорить о том, что за последнее время ситуация с лекарственным обеспечением больных эндокринными заболеваниями улучшилась, что положительно повлияло на качество оказываемой медицинской помощи. Но перерывы в поставках ЛС, в том числе связанные с их перерегистрацией, представляют очень серьезные трудности в ведении пациентов еще и потому, что многие ЛС уникальны по своим свойствам и аналогов им не существует.  

Средства, используемые в урологии. Лекарственное обеспечение пациентов, страдающих урологическими заболеваниями, осуществляется, главным образом, импортными ЛС, которые представлены на российском рынке в достаточном ассортименте. Что же касается отечественных ЛС, то это, в основном, широко рекламируемые в СМИ БАДы либо препараты для лечения эректильной дисфункции с весьма сомнительной эффективностью, либо так называемые «народные средства» для лечения «всех болезней».

Вместе с тем при закупках импортных ЛС предпочтение отдается дженерикам, производимым индийскими фармацевтическими компаниями или фирмами стран «третьего» мира. В последние 2-3 года наметилась тенденция к внедрению на отечественном рынке дженериков, предназначенных для консервативного лечения симптомов заболеваний нижних мочевых путей (в частности, доброкачественной гиперплазии предстательной железы) с недоказанной био- и терапевтической эквивалентностью, но, несмотря на это, существенной разницы в цене оригинальных препаратов и подобных дженериков нет.

Одной из проблем является исчезновение с рынка (прекращение закупок) так называемых литолитических ЛС (блемарен, магурлит и т.п.), которые ранее широко и достаточно эффективно использовались в лечении уратного уролитиаза, а сегодня также необходимы для коррекции метаболических нарушений у больных, перенесших радикальную цистэктомию (удаление мочевого пузыря по поводу рака, туберкулеза, микроцистита и пр.) с различными вариантами деривации мочи.

Средства, влияющие на центральную нервную систему. В настоящее время в РФ имеется достаточный набор ЛС, рекомендуемый для лечения различных неврологических заболеваний. Большинство этих ЛС произведены за рубежом и имеют высокую стоимость, что в определенной степени ограничивает их широкое применение в клинической практике. В неврологической практике особенно часто и широко используются ЛС, эффективность которых не доказана. В настоящее время существенно ограничены возможности помощи пожилым больным, страдающим умеренными когнитивными расстройствами и деменцией, из-за высокой стоимости ЛС и необходимости их постоянного приема.

В качестве положительных изменений ситуации с лекарственным обеспечением пациентов с неврологическими заболеваниями за последние годы можно отметить появление тромболизиса (тканевого активатора плазминогена) в остром периоде ишемического инсульта. Кроме того, значительная часть больных рассеянным склерозом получают лечение бетафероном и другими иммуномодулирующими средствами в рамках программы 7 дорогостоящих заболеваний.

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему. Сердечно-сосудистые заболевания, основную (>80%) массу которых составляют артериальная гипертония, коронарная болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь продолжают оставаться одними из наиболее частых болезней среди населения РФ.

Важнейшим условием эффективной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний является постоянный, практически пожизненный, прием ЛС. К ЛС, улучшающим прогноз сердечно-сосудистых заболеваний, относятся антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел), b-адреноблокаторы , ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, статины, а также моно-, ди- и тринитраты. Доказано, что эффективная профилактика и лечение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями возможна лишь при комбинированном применении 3-4 из вышеперечисленных ЛС, с обязательным их применением в достаточных дозировках.

Анализ лекарственного обеспечения кардиологических больных свидетельствует о том, что на отечественном фармрынке представлен полный ассортимент современных оригинальных кардиоваскулярных ЛС и большое количество их дженериков. Вместе с тем реальная доступность ЛС и качество лечения остаются на низком уровне. Последнее обусловлено следующими причинам:

·        высокой стоимостью оригинальных ЛС. Так, стоимость месячного лечения составляет от 500 руб. (зокор, липиримар, норваск) до 1500 руб. (плавикс);

·        наличием большого количества дженерических форм ЛС, в том числе низкого качества. Лидерами по этому критерию являются эналаприл (более 100 дженериков), симвастатин (более 30 дженериков), амлодипин (более 20 дженериков), индапамид (более 20 дженериков) и др. Формально считается, что все зарегистрированные кардиологические дженерики являются биоэквивалентными оригинальным препаратам, однако, по мнению врачей и больных, качество многих из них является низким. Слишком дешевые отечественные и произведенные в юго-восточной Азии дженерики нуждаются в более тщательном контроле. По сравнению с оригинальными препаратами стоимость дженериков может быть в 2-3 раза меньшей, однако стоимостный разброс по аптекам одних и тех же препаратов составляет 150-300%;

·        нерациональное применение ЛС, низкий контроль за лечением, отсутствие подбора эффективных дозировок ЛС и достижения целевых уровней медикаментозного воздействия, в частности снижение АД и уровня холестерина;

·        обеспечение больных ЛС через систему ДЛО/ОНЛС больше относится к разряду социальной, а не медицинской помощи, базирующейся на дешевых ЛС сомнительного качества;

·        отсутствие обеспечения эффективными ЛС, необходимыми для длительного применения после оказания высокотехнологической помощи (стентирование, аортокоронарное шунтирование);

·        крайне низкий уровень внедрения в практику стандартов медицинской помощи и протоколов ведения больных, низкая активность формулярных комитетов медицинских учреждений;

·        крайне низкий уровень информирования больных и организации сотрудничества с врачом.

Несколько слов о противоаритмических средствах:

·        ассортимент лекарственных средств, применяемых в аритмологической практике, недостаточен;

·        многие лекарства, применяемые ранее, в настоящее время не вполне доступны ввиду их отсутствия на рынке (этмозин, этацизин и др.) или перебоев с их поставками (варфарин, соталол и др.);

·        лекарства являются достаточно дорогими и не вполне по «карману» людям со средним достатком (например аллапинин, - отечественный препарат- 30 таблеток стоит в среднем 350-450 руб.; средний расход препарата - 90 таблеток в месяц; итого 1050 - 1350 руб. на месячный прием);

·        качество и ассортимент препаратов, особенно отечественного производства, оставляют желать лучшего. Есть случаи применения дженерика атенолола, который был абсолютно не эффективен. Производимых же в РФ антиаритмиков, кроме аллапинина, анаприлина и новокаинамида, вообще нет;

·        антиаритмики-дженерики вполне доступны по цене и качеству, это касается производителей из таких стран, как Словения, Венгрия, Дания и Индия;

·        ситуация в стране за последнее время с лекарственным обеспечением противоаритмическими средствами ухудшилась (они стали дороже, перебоев с поставками стало больше).

Ситуацию с лекарственным обеспечением отделений неотложной кардиологии можно признать удовлетворительной, однако, существует несколько лекарственных форм, недостаток или отсутствие которых в некоторых случаях является жизненно определяющим. В частности, проблемы с пропранололом (раствор в ампулах по 1 мг), бревиблоком (раствор в ампулах), молсидамином (раствор в ампулах), дилтиаземом (раствор в ампулах по 25 мг), актилизе (флаконы по 10 мг), эналаприлатом (раствор в ампулах), квинаприлатом (раствор в ампулах), интегрилином (эптифибатит) во флаконах по 20 и 100 мл. Потребность в этих ЛС невелика, однако их отсутствие не может быть компенсировано другими лекарственными средствами. В 2006–2007 гг. в России исчезали тромболитики (полностью – стрептолизин, недостаточно - актилизе) и тромболизис при инфаркте миокарда на протяжении многих месяцев практически не проводился.

Следует отметить, что в последнее время (2008-2010 гг.) после внесения тромболитической терапии в стандарты медицинской помощи при инфаркте миокарда она стала все шире применяться повсеместно, включая районные центры по всей стране. Однако встала с очевидностью необходимость разработки специальных мероприятий по внедрению стандартов, так как многие врачи просто бояться использовать тромболизис при инфаркте миокарда. Аналогичная ситуация и с протоколом ведения больных с инсультом: внедрение требует особых организационных технологий.

Таким образом, при всем мнимом благополучии по лекарственному ассортименту кардиоваскулярных препаратов и увеличению финансирования отечественного здравоохранения реальное обеспечение качественными ЛС кардиологических больных остается недостаточным, дорогостоящим и недоступным для основной части больных. Низкий уровень лекарственного обеспечения связан с организационными недостатками и недостаточным контролем со стороны государства за обращением ЛС, в том числе ценообразованием, сравнением терапевтической эквивалентности.

Особую актуальность представляет проблема нерационального и неэффективного использования кардииоваскулярных препаратов. О последнем свидетельствуют сохраняющиеся крайне высокими заболеваемость и смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Несмотря на реализацию национальной программы по борьбе с артериальной гипертонией, повышение информированности и включение в активное лечение до 60-70% больных с гипертонией, количество больных с повышенным АД продолжает неуклонно увеличиваться. На практике эффективно контролировать АД удается в лучшем случае лишь у 15-20%  больных, находящихся на лечении. Последнее означает то, что более 30 млн россиян, имея повышенные цифры АД, находятся в зоне повышенного риска развития инсульта и инфаркта миокарда. Недостаточная эффективность профилактики и лечения во многом связана с низким уровнем организации оказания кардиологической помощи, безответственностью лечащих врачей и явной недооценкой национальных условий и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. 

Перечисленные недостатки наглядно проявились летом 2010 г., когда в период экстремальной жары и задымленности от пожаров резко увеличилось количество умерших от болезней системы кровообращения. По данным Росстата, имеется очень большой разброс региональных показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Эти показатели демонстрируют различия в уровне медицины в регионах России. Необходимо в срочном порядке изучить и применить на практике рекомендации Всемирной метеорологической организации и ВОЗ по созданию системы оповещения населения о влиянии экстремальных погодных изменений на здоровье. Летняя жара и пожары в центральных регионах России позволили реально оценить влияние национальных метеофакторов на сердечно-сосудистые заболевания. Так, по данным статистики, в Российской Федерации сопоставимое с уровнем лета 2010 г. повышение кардиоваскулярной смертности отмечается также в метеонестабильные периоды с декабря по март месяцы, которые характеризуются внедрением морозного воздуха, резкими колебаниями атмосферного давления и влажности воздуха. Выраженные изменения метеоусловий требуют существенной коррекции кардиоваскулярной терапии, однако на практике это не реализуется и может приводить к самым печальным последствиям. Необходимо более активно изучать влияние метеофакторов на здоровье населения, создать современную систему оповещения населения о влиянии погодных факторов и обучить врачей активным методам метеопротекции.

Повышение качества оказания кардиологической помощи неразрывно связано с улучшением ее организации. В этой связи следует приветствовать внедрение порядка и стандартов оказания медицинской помощи. Однако при всех положительных моментах изданного соответствующего приказа №599 от 19 августа 2009 г. о «Порядке оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения» следует отметить его недостаточную продуманность, в частности в отношении нереальности распределения обязанностей и нагрузки между кардиологами, участковыми терапевтами и врачами общей практики по приведенным критериям. Учитывая несовершенство порядка оказания кардиологической помощи представляется весьма сомнительным возможность их реального внедрения в качестве законодательно закрепленного методического базиса оказания медицинской помощи в ближайшее время.

Диагностические средства. Лучевые методы исследования сегодня приобрели высокое значение в клинике внутренних болезней благодаря появлению новых высокотехнологичных средств визуализации, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, а также совмещенной ПЭТ/КТ-томографии. Вместе с тем применение новых высокотехнологичных средств не снизило, но даже заметно повысило потребность в использовании контрастных ЛС, поскольку введение контрастных средств значительно повышает информативность, а, следовательно, и диагностическую эффективность названных методов.

В развитых странах и в лечебных учреждениях нашей страны, располагающих достаточными финансовыми средствами, более 30% компьютерных и магнитно-резонансных томографий выполняется с использованием контрастных ЛС. Водорастворимые контрастные вещества широко применяются при внутривенной урографии и ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, причем на одно исследование расходуется от 80 до 300 мл. 

В нашей стране широкое применение контрастных ЛС сдерживается дефицитом финансовых возможностей: современные контрастные ЛС стоят очень дорого. Так, например, йодистый препарат омнипак, поставляемый фирмой Никомед, и препарат ультравист, поставляемый фирмой Шеринг, стоят около 1 доллара за миллилитр. Таким образом, стоимость одного исследования только за счет контрастирования повышается до 100-300 долларов.

Учитывая, что многие лечебные учреждения страны районного уровня не имеют ни компьютерных, ни магнитно-резонансных томографов, больные вынуждены обращаться в коммерческие лечебные учреждения, где платят из личных средств за все исследования, включая стоимость контрастного вещества. Естественно, что многим больным подобные расходы не по карману. По этой причине многие из них оказываются недообследованными. Как правило, эти исследования не оплачиваются и из средств добровольного медицинского страхования из-за их дороговизны.

Другим отрицательным фактором в деле обеспечения контрастными ЛС отечественного здравоохранения является монополия двух фирм производителей и поставщиков контрастных ЛС: фирмы Никомед и  Шеринг. Между тем существуют и другие фирмы, в частности, Гербе (Herbe) и Тайко (Тусо).

Еще одно важное для практической работы пожелание - варьировать фасовку поставляемых препаратов, разработать прилагаемые в качестве рекомендаций примерные схемы применения контрастных веществ при выполнении основных задач. Объем контрастного вещества в ампулах и флаконах должен соответствовать поставленной задаче. В противном случае идет перерасход дорогостоящего реактива.

Препятствием для более широкого применения контрастных ЛС является также укоренившийся во многих учреждениях страны ничем не обоснованный запрет на выполнение контрастных исследований в поликлинических условиях. Современные неионные контрастные ЛС безвредны и не опасны для здоровья пациентов при соблюдении правил применения у пациентов без факторов риска.

Следует отметить, что среди специалистов, использующих контрастные вещества, оказалось неизвестной тема контраст-индуцированной нефропатии, которая, в ряде случаев, осложняется острой почечной недостаточностью, приводит к тромбозам и смерти. В стране нет установок на необходимость профилактики этого осложнения, вместе с тем нагрузка на пациента и риски с применением болюсных введений рентгеноконтрастных ЛС при компьютерной томографии возросла многократно. Из-за отсутствия системы фармаконадзора это осложнение не регистрируется в наших стационарах. Вместе с тем число погибших от этого осложнения больных, при экстраполяции международных данных, измеряется многими сотнями в год.

Средства для лечения офтальмологических заболеваний. Лекарственная терапия занимает основное место в лечении многих заболеваний глаз, приводящих к слепоте и понижению зрения. За последние два года число глазных лекарственных средств (ГЛС) значительно увеличилось в медицинской практике и по некоторым данным (РЛС Доктор, Офтальмология, 2009-2010) достигло 202. Однако главный прирост составляют зарубежные ГЛС, на долю которых приходится 78% ГЛС.

Арсенал глазных лекарственных средств пополняется отечественным производством крайне мало. Отмечается некоторый рост числа ГЛС отечественного производства, в том числе выпуск инновационных препаратов, таких как офтальмоферон, диклофенаклонг, полинадим, дексаметазонлонг и антиглаукоматозных средств – проксодолол, проксофеллин, проксокарпин и др. Вместе с тем ряд хороших отечественных препаратов прекратили существование: бетазон, бетагенот, карнозин, эктерицид, этадекс и другие. Однако главным источником остаётся воспроизведение зарубежных препаратов, иногда уступающих по качеству и конструкции ёмкостей для хранения и использования капель.

Сложной оказалась и судьба признанной в мире отечественной разработки «глазных лекарственных плёнок» (ГЛП). В нашей стране была разработана оригинальная глазная форма – растворимые глазные лекарственные плёнки в виде небольших тонких пластинок, состоящих из полимерной основы и дозированного количества лекарственного средства. При применении в конъюнктивальный мешок ГЛП медленно растворяется, обеспечивая суточную дозу препарата. Это позволяет применять ГЛП раз в сутки вместо 4-6 закапываний или инъекций препарата. В практике появились ГЛП с основными глазными препаратами, однако производство осталось только в Украине. Частная компания пытается сейчас восстановить выпуск ГЛП с дексаметазоном, тауфоном и, что особенно важно, с циклоспорином, но испытывает большие финансовые трудности.

Печальной оказалась судьба и такой замечательной разработки, как глазные липосомальные капли циклоспорина. Они уже прошли успешное испытание и были разрешены. Однако развал Института антибиотиков сорвал промышленный выпуск препарата циклолип. Сегодня в России нет глазной лекарственной формы циклоспорина и приходится пользоваться более опасным и менее эффективным системным применением.

У нас нет данных, что отечественные препараты менее эффективны или более токсичны. Но отечественные производители не делают серьёзных вложений в пропаганду своей продукции. Напротив, реклама зарубежных фирм захватывает рынок внедрения.

Серьёзным недостатком следует признать продолжающуюся поддержку ЛС, применяемых в офтальмологической практике до 50 и более лет (левомицетин, сульфанил натрия, гентамицин капли, тетрациклин мазь). На смену им уже давно пришли более эффективные и менее токсичные хинолоновые антибиотики, новые аминогликозиды, антисептики.

Необходимо повысить бдительность врачей-офтальмологов в отношении безопасности лекарственных препаратов и стимулировать обязательность по передаче сообщений о побочных реакциях лекарственных средств. Главной проблемой глазных ЛС признаны в мире консерванты глазных капель как причина аллергической и токсической реакции глаз. Так, по данным МНИИ ГБ им. Гельмгольца, причиной лекарственного конъюнктивита в 30% является аллергия не на лекарственное средство, а на консервант глазных капель. Вот почему в мире всё больше глазных ЛС выпускают с «мягким» консервантом или в вообще без консерванта, в монодозах, в ёмкостях до 1 мл. В России ранее была попытка выпуска глазных капель без консерванта – в тюбик-капельницах (ёмкость от шприц-тюбика), но исчезла как устаревшая по конструкции.

Другая тенденция в мире – выпуск глазных капель на пролонгирующей лекарственной основе. Ещё в ранних работах, выполненных в нашей стране, было доказано, что глазные капли на полимерной лекарственной основе обеспечивают лучшую переносимость препаратов и, главное, пролонгирование действия, что позволяет сократить частоту введения в 2 раза. Только сейчас появились первые отечественные ГЛС на полимерной основе, повышающие эффективность, толерантность и экономичность лекарственной терапии (полинадим, офтальмоферон).

Чем больше ЛС, тем больше возможностей эффективной терапии. Но при одном условии – правильный выбор препарата и схемы его применения в зависимости от заболевания, клинического течения, стадии заболевания. Возьмём, к примеру, всплеск интереса к синдрому сухого глаза. В связи с высокой распространённостью болезни сухого глаза, в среднем поражённость – до 10% всего населения, а в возрасте старше 50 лет – 67%, резко пополнился арсенал препаратов искусственной слезы – до 35 наименований. Сегодня главная задача в этой области – сделать понятным и доступным для практикующих врачей выбор препарата в каждом конкретном случае болезни сухого глаза.

В зарубежной практике давно и широко используются диагностические красители для выявления патологии роговицы и конъюнктивы: глазные растворы флюоресцеина, бенгальского розового, лиссамина зелёного. Ни один из них не производится в России и не поступает извне. В России нет глазных противогрибковых средств, жизненно необходимых при грибковых и акантамёбных поражениях глаз, обычно приводящих к гибели глаза или значительной потери зрения.

Целый ряд эффективных препаратов, выпускаемых за рубежом, не поступают в Россию. Наиболее важный среди них – циклоспорин, глазная эмульсия. В России была создана глазная форма циклоспорина, имеющая значительные преимущества по сравнению с зарубежной суспензией. Это липосомальные глазные капли циклоспорина. Но производственная база оказалась закрытой. Зарубежная фирма-производитель глазной эмульсии циклоспорина не имеет представительства в России, и поэтому нужный для практики препарат не доступен.

Не сдвинулось с места и сложное положение с глазными лекарственными средствами для детей, особенно в возрасте до 3 лет. Большинство глазных ЛС не имеют разрешительных документов на применение у детей, поэтому в лечении глазных заболеваний у детей препараты назначаются врачами в тех же лекарственных формах, что и у взрослых.

Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ассортимент лекарственных средств для терапии гастроэнтерологических больных достаточный. На рынке присутствуют все группы ЛС, зарегистрированных в мире для лечения данной категории больных.

Основными проблемами в области лекарственного обеспечения является избыточное количество дженериков. Например, зарегистрировано огромное количество ингибиторов протонной помпы (ИПП), блокаторов Н₂–рецепторов гистамина, ферментных препаратов и др., что крайне затрудняет выбор препарата лечащим врачом и открывает широкие возможности для коррупции на разных уровнях. Частный пример: из-за материальной заинтересованности врачей большинство пациентов страны с кислотозависимыми заболеваниями и даже без них принимают дорогостоящий препарат париет (ИПП).

Анализ потребления гастроэнтерологических препаратов в г. Хабаровске свидетельствует, что лидирующие позиции в продажах по количеству реализуемых упаковок за 2009 г заняли уголь активированный, панкреатин, аллохол, омепразол, эссенциальные фосфолипиды. Значительный удельный вес в структуре продаж имеют пробиотики. По сравнению с 2004 г. большой удельный вес по-прежнему занимают препараты, не входящие в стандарты оказания медицинской помощи – аллохол и силимарин. Отмечается в структуре продаж увеличение омепразола, который реализуется на уровне широко рекламируемых препаратов безрецептурного отпуска.

Финансовая доступность лекарственных средств для пациентов существенно различается. Все оригинальные препараты имеют высокую стоимость и большинству населения не доступны, они редко и в ограниченном количестве закупаются лечебными учреждениями, преимущественно для лечения коммерческих больных. Большинство дженериков, особенно отечественного и индийского производства, являются доступными по цене, однако большинство из них не прошли углубленных сравнительных клинических исследований.

В целом, ассортимент отечественных ЛС достаточен для терапии примерно 60–80% гастроэнтерологических заболеваний.

В их лечении имеет место применение ЛС с недоказанной эффективностью (например, многие растительные препараты и др.). Следует отметить, что для стационарного лечения используются преимущественно дженерики, наиболее дешевые препараты, большинство из которых не прошли клинической апробации. Качество лекарственной терапии на стационарном этапе хуже, чем на амбулаторном, что связано с отсутствием в большинстве стационаров оригинальных высокоэффективных, но, как правило, дорогих препаратов. Этому способствует тендерные закупки, когда в погоне за снижением стоимости препарата страдает качество терапии.

Средства, влияющие на органы дыхания. Практически все средства, влияющие на органы дыхания, являются брендами и лишь некоторые из них представляют собой дженерики, производимые под надежным контролем. Поэтому при грамотном применении все перечисленные ЛС отличаются высокой клинической эффективностью.

Анализ международных программ (GINA, GOLD) за несколько лет показывает, что кромоглициевая кислота и недокромил перестали применяться при лечении бронхиальной астмы у взрослых. Чаще чем сальметерол стал применяться пролонгированный b-2-агонист - формотерол. Широкое распространение получили комбинированные ингаляционные (пролонгированный р-2-агонист + стероид) препараты. Из этих препаратов наиболее эффективны серетид и симбикорт. Эти комбинированные ЛС, как правило, не выдаются больным для бесплатного лечения из-за более высокой их стоимости.

Мало используется тербуталин (за последние годы нет публикаций о его применении). С позиций фармакоэкономики можно отметить, что один из лучших ингаляционных стероидов - флутиказон (стоимость которого выше в сравнении с беклометазоном и будесонидом) используется реже.

В последней редакции программы GINA антилейкотриеновые препараты заняли полноправное место в ступенях лечения бронхиальной астмы. На рынке РФ из антилейкотриеновых препаратов укрепился монтелукаст (сингуляр, MSD, США), а не зафирлукаст.

Кроме вышеназванных ЛС, в пульмонологии широко используются глюкокортикостероиды (таблетированные и ампулированные) и антибактериальные препараты. Глюкокортикостероиды обычно хорошего качества и доступны по стоимости.

Препараты для лечения бронхиальной астмы должны быть бесплатны для больных, однако реально это не так. Реальная доступность противоастматических ЛС для больных не известна.

Средства, применяемые в анестезиологии. Лекарственное обеспечение анестезиологической службы можно признать удовлетворительным. Однако наблюдались досадные срывы поставок ряда жизненно важных средств в 2008 г. Это атропин, добутамин, клофелин, норадреналии, эфедрин, нитроглицерин, астмопент, обзидан и др. Создавались невозможные ситуации, когда на месяцы во всей стране оказывались под угрозой все оперативные вмешательства. Никакого механизма профилактики таких событий в стране нет, как нет никакого мониторинга наличия жизненно важных ЛС.

Каких-либо изменений за последние годы в области лекарственного обеспечения не произошло, за исключением появления на рынке весьма эффективного и столь же дорогого препарата НовоСэвен, а с 2010 г. его отечественного аналога Коагил.

Настораживает то обстоятельство, что среди ЛС, используемых в анестезиологии, слишком большой удельный вес принадлежит зарубежным препаратам. Если по той или иной причине прекратятся эти поставки, то мы вернемся в начало прошлого столетия. Поэтому развитие отечественной фармацевтической промышленности - одна из актуальных стратегических задач нашей страны. Неплохим примером является отечественная компания Верофарм, которая освоила производство ряда нужных для анестезиологии дженериков (например, веро-пипекуроний), который по эффективности не уступает зарубежному аналогу.

Близка к проблеме анестезиологической помощи тема применения наркотиков. Из-за закручивания гаек органами по контролю за оборотом наркотиков назначение этих препаратов стало весьма проблематичным в стационарах. Практически невозможно назначить наркотики у тяжелобольных пациентов амбулаторно.

Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства. Ассортимент ЛС для лечения опухолей на фармацевтическом рынке России за последние годы существенно расширился. Рост рынка обеспечивается, главным образом, за счет инновационных импортных ЛС. Максимальный рост рынка онкологических ЛС (в денежном выражении) наблюдался в 2005 г., когда в нашей стране была введена программа ДЛО. Одновременно отмечается стремительный рост цены противоопухолевых ЛС: для сравнения: если в 2003 г. средняя стоимость препарата составляла 5,8 долл., то в 2006 г. эта цена достигла 36,9 долл. за упаковку (ЦМИ «Фармэксперт»). Особенно выросла цена упаковки импортных ЛС (с 17,3 до 109,3 долл. США в 2003 и 2006 г. соответственно).

Следует отметить, что достаточно большое число противоопухолевых ЛС не попало в список для ДЛО/ОНЛС и Перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов, утверждаемых МЗСР РФ или было удалено из них при очередном пересмотре из-за представлений разработчиков списка, что препараты для парентерального введения не должны использоваться амбулаторно или что есть «аналоги». Неоднократные попытки экспертов, в том числе Формулярного комитета РАМН, внести необходимые для амбулаторной терапии опухолевых заболеваний ЛС не увенчались успехом, несмотря на очевидные вещи – в онкологии нет аналогов, все препараты входят в разные схемы лечения и не взаимозаменяемы.

Рост рынка и увеличение стоимости упаковки ЛС свидетельствует о том, что население получило доступ к более дорогим и эффективным средствам, однако достоверных данных о доступности современных ЛС для лечения злокачественных новообразований нет. В стране отсутствует целевая программа обеспечения больных со злокачественными новообразованиями ЛС (в настоящее время обеспечение идет только через ДЛО/ОНЛС и программу «7 нозологий» (только онкогематологические заболевания). В некоторых регионах – Москва, Санкт-Петербург – имеются региональные программы лекарственной помощи онкологическим больным.

Одновременно структура расходов на ЛС, используемые в онкологии, вызывает некоторые вопросы. Так, в 2007 г. среди 10 лидеров рынка онкопрепаратов в розничной сети в стоимостном и натуральном выражении присутствовал вобэнзим – препарат, по поводу которого нет убедительных доказательств его эффективности для лечения опухолей. В настоящее время он формально уступил свои позиции из-за значительного финансирования ряда препаратов в программе «7 нозологий», однако продолжает занимать существенную долю рынка среди прочих противоопухолевых средств.  

Необходимо отметить, что в настоящее время рынок средств, использующихся в онкологии, развивается очень быстро. Постоянно появляются более эффективные по сравнению с традиционной химиотерапией инновационные ЛС для лечения злокачественных опухолей, которые отличаются чрезвычайно высокой ценой. Прирост эффективности их зачастую заключается в увеличении выживаемости больных на несколько месяцев. Ожидаемое бремя этих препаратов для бюджета здравоохранения России пока не просчитано, фармакоэкономический анализ не проводится или проводится формально. Опыт ряда стран Западной Европы и Северной Америки показывает, что даже в условиях более высокого финансирования здравоохранения обеспечить всех нуждающихся онкобольных современными ЛС невозможно, что заставляет многие страны разрабатывать разнообразные алгоритмы лекарственного обеспечения пациентов со злокачественными новообразованиями, включая схемы разделения экономического риска между государством и фирмой-производителем.

Необходимо создание целевой программы лекарственного обеспечения больных онкологическими заболеваниями, и специализированной системы оценки этих ЛС как с точки зрения их клинической эффективности, так и экономических характеристик.

Средства, влияющие на кровь. Среди этой группы нужно выделить ЛС для лечения анемий, антикоагулянты и антиагреганты, тромболитические ЛС, гемостатические препараты.

Специфическими антианемическими ЛС являются препараты железа, эритропоэтины, витмаин В_12, фолиевая кислота. Номенклатура всех этих ЛС достаточная, однако среди препаратов железа явный избыток терапевтических аналогов с разной степенью эффективности при сравнении их друг с другом. Много препаратов с низким содержанием  железа (до 10 - 25% от ориентировочной дневной дозы в 1 таблетке), «комплексных» ЛС, содержащих вещества для лечения всех патогенетических видов анемии. Отмечается рост потребления препаратов 3-валентного железа, считавшихся ранее неэффективными, появление современных ЛС для внутривенного введения. Не может не тревожить избыточное назначение препаратов железа при беременности без доказательств наличия у женщины дефицита железа – в этом случае только растет риск гемосидероза. Наконец, стали появляться отечественные препараты железа, хотя и в инъекционной, наименее употребительной форме.

Из-за повсеместного назначения витамина В₁₂ и фолиевой кислоты без должных на то показаний больных этими анемиями в стране примерно в 100 раз меньше, чем должно быть при экстраполяции данных международной статистики.

Достаточен ассортимент прямых антикоагулянтов (гепарин, низкомолекулярные гепарины), но активность по применению гепаринов для профилактики тромбоэмболии легочной артерии у оперируемых больных явно недостаточна (менее 20% от нуждающихся), несмотря на наличие нормативных документов в этой сфере. В России не выпускается ни один низкомолекулярный гепарин. Попытки воспроизвести аналог столкнулись с проблемами регистрации, и пока компания не смогла преодолеть административный барьер.

Лишь в последнее десятилетие в стране появился зарубежный варфарин, однако в 2008 г. имелись многомесячные перебои с поставками, связанные с проблемами регистрации и бюрократической волокитой, в результате многие больные были вынуждены прервать лечение (оно проводится непрерывно), завозить контрабандой препарат из сопредельных государств. Сколько больных получили осложнения (например, инсульт) или погибли (например, от тромбоэмболии легочной артерии) неизвестно.

С 2009 г. в стране появились 2 новых прямых таргетных антикоагулянта – анти X-a и анти II-а – препараты для перорального применения. Опыта их применения пока нет, хотя перспективы представляются весьма большими. В принципе можно ожидать, что эти препараты окажутся «заменителями» варфарина при длительной профилактике тромбоэмболического синдрома.

Антиагреганты представлены всеми широко используемыми классами этих ЛС, однако из-за недостаточного финансирования для большинства пациентов тиенопиридины (тиклопидин, клопидогрел не доступны). Эти препараты могут получить либо пациенты, имеющие доступ к ДЛО/ОНЛС, либо – в некоторых регионах – несколько месяцев после инфаркта миокарда или после операций на коронарных сосудах. Доступным антиагрегантом следует признать лишь ацетилсалициловую кислоту. Между фирмами-производителями тиенопиридинов отмечается конкурентная борьба.

Тромболитические ЛС представлены как препаратами отечественного производства (проурокиназа, выпускается явно в недостаточных объемах), белорусскими препаратами (наиболее распространенный стрептолизин), так и препаратами западных компаний (актилизе, метализе). Хотя потребление тромболитиков при инфаркте миокарда за последние годы выросло в разы, они стали применяться не только в отделениях интенсивной терапии, но и на скорой помощи, наблюдаются как общее недостаточное их количество (примерно 1/3 от рассчитанной потребности), так и многомесячные перебои с поставками этих ЛС. Тем не менее, на 2010 г. следует признать повсеместное применение тромболизиса при остром инфаркте миокарда вплоть до больниц райцентров.

Объем поставок факторов свертывания крови VIII и IX, применяемых при гемофилии за десятилетие увеличился в 50 раз. Показатели «количество фактора на жителя страны» близки в нашей стране к среднеевропейским. Выпуск отечественных факторов свертывания крови ничтожен и обеспечивает потребности лишь ГНЦ РАМН, в продажу не поступает. Распространения отечественной технологии, которая могла бы базироваться на существующих областных станциях переливания крови, не производится, финансы на это не выделены. Вместо этого уже скоро 10 лет строительству крупного завода в г. Кирове, закуплена иностранная технологическая линия, однако сроки появления отечественных факторов свертывания крови на этом заводе не понятны – скорее всего, еще не менее 5-7лет факторы выпускаться не будут. Активно разрабатываются биотехнологические факторы свертывания, и их появление следует ожидать через 1-2 года.

Не налажено повсеместно профилактическое применение факторов (введение их 2-3 раза в неделю в такой дозе, которая гарантирует отсутствие кровотечения), что приводит к неэффективности программы финансирования. Мало компетентны врачи, мало школ пациентов, низка комплаентность.

Среди других гемостатиков следует отметить активированный эптаког альфа, крайне дорогое ЛС, но являющееся наиболее эффективным при тяжелых кровотечениях, вне зависимости от его причины. Из-за дороговизны применение этого ЛС представляется недостаточным, а редкое заболевание – отсутствие VII фактора, для которого этот препарат и предназначен, не вошло в список «7 нозологий», и его лечение не финансируется из государственного бюджета (что является парадоксом, так как сам эптаког альфа в этой программе закупается, но для больных с гемофилией, осложнившейся образованием антител к фактору свертывания). В конце 2009 г. был зарегистрирован без достаточных клинических исследований биотехнологичекий активированный фактор VII – коагил, который был закуплен в программу «7 Нозологий» вместо НовоСэвен. Это вызвало определенное напряжение как среди пациентов, так и среди врачей, но в настоящее время «страсти» улеглись – препарат не продемонстрировал существенно худших характеристик по сравнению с аналогом.

Десмопрессин, необходимый хотя бы 1 раз в год, по экспертным оценкам, примерно 1,5 млн граждан страны с болезнью Виллебранда, практически не завозится в Россию и по этой причине  недоступен.

Средства, применяющиеся в акушерстве и гинекологии. В акушерстве и гинекологии специфические ЛС ограничены, т.к. антибиотики, антисептики, плазмозаменители, аналгезирующие средства, анксиолитики, глюкокортикоиды, статины, гипотензивные препараты и др. используются в других разделах медицины. В акушерстве рассматривается возможное отрицательное действие на плод. Теоретически любое ЛС для беременной не желательно, однако, при заболевании приходится взвешивать негативное влияние болезни и возможную прогрессию патологического процесса или отрицательное влияние ЛС. Учитываются критические периоды течения беременности – органогенез, плацентация и др. В то же время беременность - относительно быстротекущий процесс, и лекарственная терапия обычно не проводится длительно.

Дискуссионными являются несколько вопросов. Применение естественного прогестерона (тержинан) или дидрогестерона – прогестина (дюфастон). Использование синтетического гестагена более комплаентно, но имеются работы о возможности негативного влияния на половое развитие мальчиков и перверзное поведение в дальнейшем. Накапливаются данные о негативном воздействии глюкокортикоидов, используемых в ранние сроки беременности. Опубликованы данные об обменных нарушениях и формировании метаболического синдрома у детей, матери которых получали глюкортикоиды. Несмотря на отдельные публикации, доказательных данных пока нет и высказывать окончательные суждения преждевременно.

В гинекологии широкое распространение имеют гормональные контрацептивы, гормональные препараты для заместительной гормональной терапии. Обеспечение этими лекарственными препаратами вполне удовлетворительное, стоимость их приемлемая. Следует помнить, что гормональные контрацептивы опасны для женщин с нарушениями свертывания крови (тромбофилиями) и могут стать причиной тромбозов и тромбоэмболий. Однако женщины не предупреждаются о возможных осложнениях такой контрацепции.

В отношении заместительной гормональной терапии произошли существенные перемены. Ранее широко рекламировавшиеся средства в расчете на оздоровление женщин в пери- и постменопаузе в настоящее время рекомендуются лишь для лечения тяжелого климактерического синдрома на относительно небольшой период времени. Вместе с тем нельзя не обратить внимание на злостную, навязчивую пропаганду заместительной гормонотерапии с экрана телевизора. Особенно плохо то, что делают это врачи.

Малодоступными лекарственными средствами являются препараты для процедуры экстракорпорального оплодотворения – гонадотропин, релизинг гормоны, рекомбинантный ФСГ.

Особенно трудная ситуация создается с рекомбинантным VII фактором, имеющим решающее значение в лечении акушерских кровотечений, но не имеющим соответствующих официальных показаний.

Лекарственные средства, применяемые в педиатрии. Основные проблемы лекарственного обеспечения детей - ассортимент в аптеках (и в стране) – избыточен. Слишком много зарегистрировано ЛС с сомнительной эффективностью и безопасностью. Вместе с тем наличие жизненно необходимых ЛС на российском рынке – неполное (в частности, вакцин). ЛС, специально разработанных для детей, очень мало. Большая часть ЛС – до 80% - используются у детей без официальных показаний, так как большинство их не испытывались на детях и формально не известно, как дети будут «реагировать» на их прием. Финансовая доступность ЛС для детей – относительная (в основном, дети получают те ЛС, которые даются в стационарах и входят в стандарты высокотехнологической медицинской помощи или программу ДЛО и то не везде). Редко по ЛС представлены доказательные данные относительно эффективности и безопасности их применения у детей (не более 15-20% от всех используемых ЛС).

Развитие ситуации с лекарственным обеспечением за последние годы позитивное. Появилась программа «7 нозологий», по стандартам высокотехнологической медицинской помощи есть возможность лечить детей лучшими в своём классе ЛС. Остаётся проблема с госгарантиями и низкими тарифами ОМС, не позволяющими обеспечивать нуждающихся всеми необходимыми лекарствами.

12.                        АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДОКЛАДА ФОРМУЛЯРНОГО КОМИТЕТА РАМН О ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ НАСЕЛЕНИЯ СТРАНЫ 2008 г.

В докладе 2008 г. был высказан ряд принципиальных положений, требующих регулирования в сфере лекарственного обеспечения населения. Предлагаем краткий анализ изменений, произошедших за 2 года в этой сфере. Следует обратить внимание, что некоторые вещи продекларированы новыми законами, их реализация на начальной стадии, и трудно еще определить эффективность или неэффективность предлагаемых мер.

Регистрация лекарств

Новый закон (2010) существенно поменял процедуры, большая часть из них представляется экспертам неверными. Однако, это может быть «болезнями роста», и эксперты ошибаются.

Остаются проблемы при регистрации дженерических форм: по- прежнему вместо клинических исследований проводятся исследования биоэквивалентности. Многие дженерики не могут быть оценены с позиций биоэквивалентности (например, препараты для парентерального применения), некоторые «дженерики» не являются полными химическими аналогами, хотя действующее вещество (МНН) может быть одинаковым. Так и не появилась новелла о биотехнологических ЛС.

При использовании препаратов-дженериков возникает большое число нареканий на эффективность препаратов, однако системы оценки сравнительной клинической эффективности в стране не существует. Большое число ЛС биологического происхождения (инсулины, факторы свертывания, гепарины) лишь формально могут быть признаны дженериками, но на самом деле существенно отличаются друг от друга. Для ЛС биологического происхождения и дженериков необходимо предусмотреть процедуру исследования терапевтической эквивалентности. Проведение этих исследований может быть ограничено достижением суррогатных точек эффективности, быть достаточно короткими и обязательно сопровождаться клинико-экономическим анализом. Требование представления сведений о клинико-экономическом анализе, терапевтической эквивалентности должно стать обязательным при возмещении затрат на лекарственные препараты-дженерики и лекарства биологического происхождения из средств государственного бюджета.

Еще одна проблема – редко применяемые (орфанные) лекарства. К таким препаратам следует относить ЛС, имеющие доказательства жизненной необходимости и применяемые не более, чем у 10 000 больных в стране в год. Их регистрация должна осуществляться по сокращенной и ускоренной процедуре, без проведения каких-либо клинических исследований в процессе регистрации, а лишь на основании анализа имеющихся доказательств клинической эффективности. Однако новелла орфанных лекарств, не смотря на все усилия Формулярного комитета, включая письмо на имя президента страны, в закон «Об обращении лекарственных средств» не вошла.

Ценообразование

Формирование цены – ее регистрация – не регламентированный процесс: как не было, так и нет органа, рассматривающего обоснованность регистрируемой цены. В мире цена на лекарство устанавливается путем переговоров между плательщиком – государством и производителем лекарства. Важнейшим требованием должна быть прозрачность формирования цены. В нашей стране принята система регистрации цены на основании формальных признаков. Хотя некое подобие референтного ценообразования в стране появилось.

Необходимо на все ЛС, стоимость которых возмещается из средств государственного бюджета, установить референтные цены: на все дженерики устанавливается единая цена возмещения затрат, на оригинальный препарат цена согласовывается. Механизмы установления референтных цен могут быть различными. Но в нашей стране ситуация парадоксальная – цена регулируется не для цен государственного покрытия, а для продаж лекарств «на рынке». Такой подход противоречит всем известным экономическим правилам: либо отношения в системе рыночные, либо – регулируются государством.

Перечень жизненно необходимых лекарств

В стране должен быть установлен единый Перечень жизненно необходимых ЛС для стационарного и амбулаторного этапа лечения больных. В нем могут находиться только ЛС с доказанной эффективностью. Процедура включения ЛС должна быть гласной и прозрачной. Из этого списка могут формироваться специальные Перечни для реализации отдельных задач – педиатрический формуляр, формуляр для амбулаторного лечения и т.д. Перечень жизненно необходимых ЛС должен являться основой для установления референтных цен. Возмещение стоимости ЛС из государственного бюджета, включая закупки ЛС для стационаров, должно производиться только за ЛС, которые вошли в Перечень.

Процедуры формирования перечня остались непрозрачными, пожелания экспертов не учитываются, перечень по-прежнему содержит более 10% ЛС с недоказанной эффективностью, в нем отсутствует огромное число действенных лекарств для лечения опухолей, ревматических болезней и др.

Возмещение расходов

Практика лекарственного амбулаторного лечения за счет средств государственного бюджета лишь отдельных категорий граждан является порочной, малоэффективной и экономически неоправданной. Из-за недоступности амбулаторной лекарственной терапии пациенты с хроническими заболеваниями вынуждены добиваться госпитализаций для прохождения лечения «курсами» бесплатно в больнице, вместо постоянной поддерживающей терапии.

ЛС, являющиеся жизненно необходимыми, должны быть доступны для всех, кто в них нуждается, а затраты на них – покрываться из средств государственного бюджета по референтным ценам. Лекарственное обеспечение должно быть тесно увязано со стандартами медицинской помощи и протоколами ведения больных.

В этом отношении ситуация не только не улучшилась, но скорее ухудшилась. Число больных в программах льготного обеспечения уменьшается, рост финансирования не успевает за ростом цен, новые действенные лекарства не включаются в программы государственного возмещения.

Государственные закупки лекарственных средств

Из-за сложностей, связанных с исполнением ФЗ-94, повсеместно сложилась катастрофическая ситуация с закупками ЛС – невозможно купить их в экстренных случаях; замедляется оборот финансовых средств; нерегулярность поставок ЛС; трудности планирования поставок; невозможность учесть существенное изменение в потребности в ЛС под влиянием сезонности обострения ряда заболеваний; конкурс выигрывают самые дешевые ЛС, без учета их качества, эффективности и экономичности; поставщики, выигравшие конкурс, оказываются несостоятельными, и конкурс, спустя многие месяцы, приходится повторять. Часть ЛС, получаемых из биологического сырья, имеет очень небольшой срок годности – до 2 лет, и в случае отложенного использования (например, при однократной закупке большой партии) этот срок быстро истекает, и препарат использовать становится невозможным. Следует признать, что этот закон не должен распространяться на сферу лекарственного обеспечения, так как ЛС закупаются не для государственных нужд, а для больных.

Обсуждение необходимости изменения этого закона началось, однако пока не ясно, будут ли предприняты реальные шаги по исключению из него ЛС.

Для регламентации закупок ЛС для нужд населения необходимо разработать иное законодательство, учитывающее особенности системы лекарственного обеспечения населения. Оптимальным является возмещение затрат после получения ЛС пациентом, а не вложение средств в закупки лекарств. Одновременно с возмещением затрат на лекарства необходимо предусмотреть оплату услуг аптеки и дистрибьютора по доставке и хранению ЛС (возможно, в виде сооплаты больным).

Применение незарегистрированных лекарств

В последнее время стало появляться значительное число ЛС, радикально меняющих судьбу больного и прогноз заболевания. По данным экспертов, от момента введения ЛС в обращение до его появления в реальной клинической практике проходит не менее 10-15 лет, при этом значительная часть времени уходит на процедуры регистрации. Вместе с тем постоянно возникает необходимость в применении у отдельных больных по жизненным показаниям препаратов с драматическим эффектом, не зарегистрированных в стране. Отсутствие регистрации может быть связано с редкостью заболевания, экономической нецелесообразностью регистрации для производителя или с тем, что препарат лишь недавно вошел в сферу лекарственного обеспечения и не прошел процесса регистрации в России. До 2010 г. процедура ввоза незарегистрированных препаратов была регламентирована приказом Минздравсоцразвития, применение лекарств разрешено только в условиях стационара федеральной клиники. Вместе с тем, такие препараты могут требоваться для длительного амбулаторного лечения, например при опухолевых или наследственных заболеваниях. Необходимо разработать механизмы обеспечения больных жизненно необходимыми ЛС (включая оценку жизненной необходимости, возможности применения как в условиях федеральной клиники, так и по месту жительства), не зарегистрированными в нашей стране, и оплаты такого эксклюзивного лечения за счет средств государственного бюджета.

Минздравсоцразвития осенью 2010 г. выпустило новый приказ, который еще больше усугубил проблему: формально - разрешено, реально - стало больше чиновничьего произвола и препон.

Финансирование в системе лекарственного обеспечения населения

Оптимальным, по мнению большинства экспертов, является одноканальное финансирование, хотя в настоящее время финансирование носит многоканальный характер. Здесь используется словосочетание «средства государственного бюджета», под которым понимается средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации. Помимо этого используются средства муниципального образования и средства системы обязательного медицинского страхования. Позиция Минздравсоцразвития РФ состоит в том, что предпочтительно финансировать лекарственное обеспечение по каналу системы обязательного медицинского страхования. Существующее сегодня «обязательное медицинское страхование» не является страховой системой, а лишь передает собранные в виде налогов средства лечебным организациям, в основном государственным и муниципальным. При сохранении такого положения «страхования» передача бюджетных средств бюджетным учреждениям может осуществляться без этого звена.

Новый закон «Об обязательном медицинском страховании» декларирует одноканальное финансирование в здравоохранении, откладывая на несколько лет реализацию этого важнейшего принципа. Вместе с тем ни в уже принятом законе, ни в проекте закона «Об основах законодательства о здравоохранении» не проглядывается новелла возмещение затрат на жизненно важные лекарства для всего населения.

В системе лекарственного обеспечения препараты безрецептурного отпуска должны приобретаться пациентом самостоятельно и не оплачиваться в системе возмещения затрат на ЛС. Не должны возмещаться из государственного бюджета затраты на ЛС, не входящие в Перечень жизненно необходимых ЛС, за исключением случаев, когда признается жизненная необходимость назначения конкретного лекарственного препарата конкретному больному (например, не зарегистрированного в России). Можно допустить соплатежи населения за ЛС, входящие в Перечень жизненно необходимых ЛС в размерах разницы между референтной ценой на ЛС и его продажной стоимостью, что может иметь место при одновременной дистрибьюции оригинальных препаратов и нескольких дженериков.

Для финансирования обеспечения ЛС пациентов с редкими заболеваниями, особо дорогостоящими ЛС должны создаваться государственные программы, учитывающие необходимый объем диагностики и ее логистику, включая лабораторное и инструментальное сопровождение процессов лечения, персонификацию пациентов и ведение регистра пациентов, особенности дистрибьюции, адресной доставки ЛС, перемещения пациентов, мониторинг эффективности программы. Финансирование таких программ должно производиться за счет средств федерального бюджета, так как затраты на лечение 1-2 больных могут быть сопоставимы с долей бюджета субъекта Федерации, выделенной на лекарственное обеспечение всего населения субъекта.

Дистрибьюция

Значительная часть проблем лекарственного обеспечения связаны с устаревшей и неэффективной системой дистрибьюции лекарств. Лекарства поставляются для амбулаторного лечения исключительно через аптечную сеть; ЛС для отдельных категорий граждан распространяются через уполномоченные аптеки (аптечные пункты), число которых ограничено (иногда 2-3 на всю область). Это снижает физическую доступность жизненно необходимых ЛС, уменьшает конкурентность среды в аптечной сети, устраняет мотивацию к исполнению аптеками своих функций. Отчасти такое положение вещей связано с крайне малым числом людей, имеющих возможность получать лекарственное лечение за счет государственного бюджета.

В настоящее время отсутствует какая-либо ответственность дистрибьютора (аптеки) за непоставку или несвоевременную поставку ЛС как для амбулаторного лечения, так и в стационары, кроме признания его «несостоятельным поставщиком». Нужно учитывать, что нарушения своевременности поставок ЛС могут являться причиной резкого утяжеления состояния больных и даже их смерти. Особенно это касается онкологических больных и больных с психическими заболеваниями.

Дистрибьюция ЛС не учитывает проблему обеспечения ЛС больных с редкими заболеваниями, обездвиженных больных, находящихся дома. При относительно малом числе таких граждан необходимо предусмотреть возможность доставки ЛС по месту жительства, в том числе с использованием почты, социальных служб, медицинских работников, парамедиков, которые должны быть включены в систему дистрибьюции.

Следует отметить, что такие поручения Минздравсоцразвитяи прозвучали осенью 2010 г. из уст президента страны Д.А.Медведева.

Фармаконадзор

До последнего времени в стране реально отсутствовала система фармаконадзора, мониторинга безопасности и эффективности применения ЛС. Предпринятые в 2008 г. попытки реанимации фармаконадзора пока не привели к существенному изменению ситуации: сведения о нежелательных побочных реакциях, собираемые Росздравнадзором, не обобщены, не проанализированы и не доступны для врачей и лиц, принимающих решения. Данные по мониторингу применения ЛС должны быть общедоступны в сети Интернет. В 2009 г. ситуация изменилась, появилась доступность к получаемым данным. Однако в 2010 г. система фармаконадзора получила нокаут: законом «О лекарственном обращении лекарств» эта служба должна быть переданной в ведение Минздравсоцразвития. Что делать с уже существующей системой в настоящее время не ясно.

Профессиональная служба клинической фармакологии должна развиваться в сторону прогнозирования и предупреждения нежелательных побочных реакций. В настоящее время необходимо повсеместно наладить определение антител к лекарствам высокого аллергического риска (анестетики, антибиотики и др.), концентрации токсических веществ с узким терапевтическим окном (аминогликозиды, противоэпилептические средства и др.). Значительное место в предупреждении развития нежелательных побочных реакций принадлежит учету фармакогенетических особенностей пациентов или групп пациентов при компактном проживании лиц одной национальности.

Анализ эффективности применения лекарств

Информация об эффективности ЛС в реальной клинической практике не собирается и не анализируется. Общемировой подход в оценке эффективности заключается в создании и ведении регистров больных. Такие регистры должны создаваться по наиболее социально значимым и затратным заболеваниям, редким болезням, при внедрении в практику ранее мало применявшихся ЛС. Регистр больных, наряду с идентифицирующей пациента информацией, должен содержать подробные клинические сведения о течении заболевания, потреблении ресурсов здравоохранения, динамике качества жизни, изменениях социального статуса. Ведение таких регистров должно быть поручено профессиональным службам, результаты анализа и отчеты должны регулярно публиковаться, в частности в сети Интернет, и быть общедоступными. Одновременно должна быть предусмотрена тщательная защита персональных данных, согласно действующему законодательству.

Регистры больных должны стать основным инструментом оценки программ лекарственного обеспечения при различных заболеваниях.

Микробиологический мониторинг

В стране формируется катастрофическая ситуация с нарастанием резистентности микрофлоры к антибактериальным средствам. В значительной мере это обусловлено доступностью антибиотиков, которые повсеместно приобретаются пациентами самостоятельно и используются ими не по назначению. Бесконтрольное применение антибиотиков привело к изменению структуры возбудителей обычных инфекций (до 50% пневмоний в настоящее время вызваны атипичной флорой, в частности – микоплазмой), селекции поли- и панрезистентных штаммов возбудителей. Резко снизилась эффективность антибактериальной терапии, повысилась ее стоимость, участились случаи смертельных исходов в результате генерализации инфекций.

В подавляющем большинстве случаев антибиотики назначаются эмпирически. Однако изменение структуры микробного окружения (спектр возбудителей, их чувствительность и резистентность) должно приводить к смене антибиотиков 1-го ряда. Отсутствие в стране микробиологического мониторинга не позволяет выработать стандартизованный подход к эмпирический антимикробной терапии.

Необходимо обеспечить непрерывный микробиологический мониторинг возбудителей инфекций на амбулаторном и стационарном уровнях, микробиологическую паспортизацию стационаров, отдельных подразделений риска (реанимация, гемодиализ, онкогематология, оперблок). Закупки антибиотиков в стационарах и регионе должны корректироваться результатами микробиологического мониторинга.

Аналогичный подход должен распространяться на обеспечение противогрибковыми, антипаразитарными и противовирусными препаратами.

Редкие болезни и редко применяемые лекарственные средства

К редким болезням относятся заболевания различных групп: наследственные нарушения обмена веществ, опухоли, болезни крови, заболевания нервной системы, иммуноопосредованные заболевания и др. В Европе более 400 ЛС отнесены к редко применяемым лекарствам. Их основная особенность – доказанная жизненная необходимость. Редкие болезни требуют специфической сложной диагностики (чаще – лабораторных исследований), которая не доступна в подавляющем большинстве регионов страны. Повсеместное развитие этих исследований нецелесообразно, так как такие исследования требуют дорогостоящей материально-технической базы, реактивов и диагностикумов, специализации персонала. Представляются целесообразным развитие межрегиональных диагностических центров редких болезней, налаживание пересылок исследуемых сред по почте. Нужно установить, что без диагностической поддержки применение редких лекарств не должно иметь места.

Одновременно необходимо развивать профессиональную службу клинической фармакологии в части мониторинга уровня ЛС в крови. Этот параметр критичен для подбора адекватной терапии при многих заболеваниях, но особенно – при применении редких ЛС (трансплантация органов и тканей, онкогематология и др.), больные должны иметь возможность постоянно, не реже раза в месяц проводить такие исследования. Мониторинг концентрации ЛС в крови необходимо выполнять в каждом субъекте Российской Федерации.

Наряду с новыми дорогостоящими редко применяемыми ЛС существует большое число «старых» дешевых, но жизненно необходимых препаратов, таких как средства борьбы с малярией, проказой, порфирией и др. Их выпуск либо прекращен в связи с нерентабельностью много лет назад, либо не начинался. Отсутствие внятной политики государства, материальной помощи производствам редких и дешевых ЛС (государственный заказ) не позволяет рассчитывать в настоящее время на постановку на производство этих ЛС.

В проекте закона «Об основах законодательства…» появляется орфанная новела в очень странном исполнении: редкие болезни. В мире законодательство регулирует редкоприменяемые медицинские технологии, в первую очередь – ЛС. В нашей стране собираются регулировать именно тему редких болезней, утверждая их список Правительством страны.

Стратегическое значение отдельных лекарств

В настоящее время из оборота временно исчезают целые группы жизненно необходимых ЛС, без которых становится невозможным выполнение хирургических операций, оказание реанимационной помощи, профилактика тромбозов и тромботических инсультов, проведение процедур гемодиализа и экстракорпорального кровообращения. В стране нет органа, который бы выполнял функцию по мониторингу доступности жизненно необходимых ЛС, прогнозированию их дефектуры. Для налаживания такого мониторинга первым шагом должно явиться создание перечня стратегически важных жизненно необходимых ЛС, включая антибактериальные средства, средства для наркоза, реанимации, растворы, наркотические средства, антикоагулянты и др.

Проблема применения наркотических средств

Благодаря усилиям ведомства, ответственного за контроль оборота наркотиков, в стране развился паралич доступности наркотиков в амбулаторной практике. Онкологические больные погибают в муках, так как ничего, кроме трамала, им назначить не представляется возможным: врачи категорически отказываются выписывать наркотические средства - это сопряжено с бесконечными проверками. В амбулаторных условиях не решены, а скорее всего и не могут быть решены, в установленных ведомством рамках, вопросы хранения наркотиков на дому, учет их применения и отчетность. Крайне необходимо либерализовать применение наркотических средств у умирающих больных.

Одновременно в безрецептурном отпуске находятся комплексные препараты, содержащие наркотики: фенобарбитал (корвалол, валокордин), кодеин (пенталгин-Н, коделак и др.). Объемы продаж кодеинсодержащих препаратов, из которых вполне можно синтезировать морфиноподобный наркотик, огромны, они превышают потребности кашляющих людей в сотни тысяч раз. По предварительным оценкам около 300 тысяч наркоманов употребляют кодеинсодержащие препараты, и не менее 5-7 тысяч человек ежегодно умирают от этого.

Уязвимые группы населения

Необходимо предусмотреть специальные меры по лекарственному обеспечению уязвимых групп населения: наряду с обездвиженными пациентами, которым ЛС могут доставляться социальными работниками, это граждане, находящиеся в следственных изоляторах, в местах отбывания заключения, в отдаленных гарнизонах, в отдаленных поселках, где нет круглогодичного наземного сообщения, а также пациенты с большим числом хронических заболеваний, продолжительность жизни которых напрямую зависит от получения жизненно необходимых им ЛС. Необходимо разработать предложения по использованию, наряду с провизорами и фармацевтами, врачей, фельдшеров, медицинских сестер, а также - парамедиков для реализации задач лекарственного обеспечения в отдельных случаях, устранить ведомственную разобщенность между «гражданской» медициной, ведомственной и негосударственным сектором, например железнодорожной медициной, медициной на буровых и т.д. прежде всего - в части лекарственного обеспечения.

Оценка медицинских технологий

Работа по оценке медицинских технологий, в частности, применения ЛС, должна быть структурирована, регламентирована и проводиться гласно. Эта деятельность должна осуществляться как на федеральном уровне, так и на уровне субъекта Федерации и уровне медицинской организации. Для каждого уровня есть свои задачи, методология реализации. Главная цель оценки медицинских технологий – выработка оптимальных решений по эффективности и экономической приемлемости медицинских технологий, основанных на доказательствах и клинико-экономическом анализе. Эти научные подходы должны использоваться в безусловном порядке для принятия решения о возмещении затрат на медицинскую технологию из средств государственного бюджета, включая систему ОМС. Для оценки медицинских технологий необходимо создание органа по оценке технологий, четкое определение процессов экспертизы и принятия решений, представление всего хода работ в сети Интернет.

Прообразом такого органа на протяжении уже более чем десяти лет является Формулярный комитет, отработавший все описанные выше процедуры и придавший им статус документов.

Система управления качеством в здравоохранении и лекарственные средства

Оптимальность применения ЛС обусловлена многими факторами, среди которых первостепенное значение имеют лекарственные формуляры, стандарты медицинской помощи, протоколы ведения больных. Из единого для страны Перечня жизненно необходимых ЛС каждая медицинская организация должна создать собственный формуляр, в который входят как перечень основных применяемых в организации ЛС, так и правила и особенности их назначения, мониторинга эффективности и безопасности, правила применения ЛС, не вошедших в формуляр, экстренное применение ЛС и др. При формировании формуляра должна проводиться оценка медицинских технологий, ее результаты должны найти отражение в формуляре – особенности применения тех или иных ЛС в определенных ситуациях. Особенно важен это подход, когда у специалистов возникают противоречия с утвержденными стандартами медицинской помощи и протоколами ведения больных и возникает необходимость внесения дополнительных ЛС в стандарты и формуляр.

Рациональное назначение ЛС регламентировано стандартами медицинской помощи и протоколами ведения больных. Стандарты, принятые на федеральном уровне, должны адаптироваться в медицинских организациях, дополняться организационными технологиями для реализации требования обеспечения медицинской помощи не ниже уровня требований федеральных стандартов.

Ответственное самолечение

В настоящее время разделение ЛС на категории рецептурных и безрецептурных в нашей стране носит формальный характер: практически все рецептурные ЛС, за исключением наркотиков и сильнодействующих, можно свободно купить в аптеке. Более того, закон «Об обращении лекарственных средств» вообще не содержит новелл рецептурных и безрецептурных лекарств. Список безрецептурных ЛС не обновляется годами, он мало известен врачам и провизорам. Но и в этот список включены ЛС, которые категорически не должны в нем быть из-за возможных тяжелых токсических эффектов, например, препараты железа. Существующие международные правила отнесения ЛС к разряду безрецептурных в нашей стране не соблюдаются. В результате население потребляет огромное число ЛС без всякого участия врача, терапия проводится без показаний, в неверных дозах, неправильными курсами и т.д. Стоимость приобретенных самостоятельно ЛС не компенсируется из средств государственного бюджета (например, при налоговых вычетах).

В мире действует система ответственного самолечения, в которой определено, в каких ситуациях пациент может самостоятельно покупать ЛС, какие ЛС ему доступны, пациенту помогает провизор-консультант, имеющий специальное образование.

Широкое бесконтрольное использование приобретаемых самостоятельно ЛС сопровождается ростом применения биологически активных добавок. Многие БАДы не проходили никакой процедуры регистрации, не исследовался их состав. В результате пациенты приобретают, покупая БАД, наркотические средства, сильнодействующие вещества. БАДы вступают во взаимодействие с ЛС, ослабляя или потенцируя их действие. Нередко БАДы позиционируются как лекарства, что приводит к откладыванию обращения за медицинской помощью, приводит к необратимым изменениям в состоянии больного человека. Запрет рекламы БАДов носил краткосрочный характер, и в настоящее время их реклама возобновлена с прежней интенсивностью.

Необходимо обеспечить регистрацию БАДов по тем же принципам, что и ЛС, сосредоточив регистрационные процессы на все вещества с эффектом влияния на здоровье человека в одном государственном ведомстве.

Реклама лекарственных средств

Эксперты Формулярного комитета РАМН считают, что всякая реклама ЛС и БАДов, направленная на пациентов, является злом и должна быть запрещена.

Фальсификаты

Положение с фальсифицируемыми ЛС в России не хуже, чем в развитых странах, а, вероятно, лучше. Обусловлено это не качественной работой контрольно-разрешительных органов, а небольшими объемами продаж ЛС и невыгодностью фальсификации большинства ЛС. Следует ожидать, что с ростом объемов продаж ЛС число подделываемых препаратов будет увеличиваться.

Одновременно постоянно выявляются факты продажи и использования просроченных ЛС, часть препаратов передается пациентами из рук в руки, реализуется врачами после прекращения лечения одних пациентов (например, в случае их смерти), другим. Эти особенности отечественной системы лекарственного обеспечения следует учитывать при планировании государственных программ.

Развитие отечественной фармацевтической промышленности

Формируя предложения по развитию отечественной фармпромышленности, необходимо исходить из принципа дифференцированного подхода к нуждающимся в получении ЛС группам: социально опасные заболевания, часто встречающиеся заболевания, заболевания в детском возрасте, заболевания у пожилых, редкие болезни, ресурсоемкие (особо дорогостоящие) заболевания и т.д. Сформировав его, можно оценить риски национальной безопасности:

- по наличию сырьевой базы для производства готовых лекарственных форм на основе сырья растительного или животного происхождения (некоторые цитостатики (кора тиса, барвинок), сердечные гликозиды, наркотики, вакцины и сыворотки, гепарины и пр.) и формирование ее;

- по наличию сырьевой базы для производства ЛС из биологических материалов: антибиотики, факторы свертывания крови, инсулины, иммунобиологические средства и др.;

- по отсутствию промышленного производства систем для получения плазмозамещающих растворов, растворов для диализа, систем очистки воды;

- по отсутствию химического синтеза для производства как субстанций, так и готовых лекарственных форм жизненно необходимых препаратов;

- по отсутствию производства специальных лекарственных форм и упаковок для детей, людей с тактильными нарушениями, «госпитальных» упаковок лекарств, многих готовых форм специального назначения (глазные капли, суппозитории, растворы, кишечнорастворимые капсулы, матрицы медленного высвобождения и др.).

С учетом вышеизложенного необходимо формирование нескольких стратегических направлений развития отечественной фармацевтической промышленности, целью которой должно являться обеспечение потребности граждан в ЛС как в мирное время, так и в условиях чрезвычайных ситуаций и эпидемий. Отсутствие внятной государственной политики в обеспечении жизненно необходимыми ЛС, исключительно коммерческая направленность сбыта ЛС («рынок лекарственных средств») не позволяют отечественной фармпромышленности сконцентрироваться на долгосрочных проектах разработки и выпуска ЛС новых поколений (таргетная терапия, нанотехнологии, биологические препараты), вложить средства в софинансирование новых ЛС. Без стратегического планирования государственное финансирование новых разработок ЛС носит несистемный характер. Нет крупных системообразующих научных центров по разработке инновационных ЛС и направлений.

В настоящее время перспективы импортозамещения представляются туманными. В России производятся ЛС, разработанные 15-50 лет назад, новых инновационных технологий нет. В случае разработки и принятия Государственной программы развития отечественной фарминдустрии необходимо предусмотреть следующие основные направления:

1. Создание предприятий, осуществляющих синтез субстанций жизненно необходимых ЛС и выпускающих готовые формы жизненно необходимых лекарств.

2. Создание рекомбинантных форм ЛС.

3. Создание «сопутствующей» промышленности: предприятия по производству систем очистки воды, например на базе ядерных фильтров (Дубна), насосов, специальных шприцев и средств доставки лекарств (пластыри), диагностикумов и т.д.

4. Выпуск специальных лекарственных форм для обеспечения детей, пожилых больных, офтальмологических и других особых групп пациентов, растворов для перитонеального диализа.

Следует признать, что в этом вопросе произошел если не перелом, то существенный сдвиг. Начали появляться отечественные генноинженерные препараты, выпускаются (малыми партиями) факторы свертывания, разрабатывается программа по развитию фармацевтической промышленности. Создан список приоритетных лекарственных средств. Идет локализация иностранных производителей в России.

Неотложные экономические проблемы

Развивающийся экономический кризис не просто привел к удорожанию ЛС на внутреннем рынке России. Одновременно сократились доходы населения – по данным на декабрь 2008 г. на 10-15% по сравнению с декабрем 2007 г. Следует учесть, что просто увеличение финансирования на лекарственное обеспечение без радикальных изменений в этой сфере, о которых говорилось выше, не приведет к положительным результатам. Все недостатки существующей неэластичной системы лекарственного обеспечения в стране в ситуации кризиса резко обостряются и поглощают любые средства без приращения эффекта. Система здравоохранения была и остается не готовой к кризисному развитию событий. Принципы реформ изложены в настоящем докладе; чем раньше они будут реализованы, тем легче система здравоохранения переживет начавшийся период депрессии, тем меньший урон будет нанесен жизни и здоровью граждан.

Надо сказать, что уже в ходе написания доклада о лекарственном обеспечении населения, озвучивании отдельных его положений, особенно связанных с неотложными мерами по стабилизации ситуации в кризис, привели к ряду решений. Эксперты Формулярного комитета считают, что в стабилизации ситуации есть и заслуга обсуждаемого доклада.

13.                       ПРОЕКТ ФОРМУЛЯРНОГО КОМИТЕТА РАМН:

ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫЕ ЛЕКАРСТВА ДЛЯ ВСЕХ

Результатом доклада Формулярного комитета РАМН стал проект, предлагаемый комитетом, по обеспечению населения страны жизненно необходимыми лекарственными средствами. Основной посыл этого проекта: всем гражданам страны жизненно необходимые лекарства должны быть доступны и с точки зрения территориальной и с точки зрения экономической доступности. Этот посыл реализует следующую мысль ВОЗ: «Особая природа лекарств требует от государственных и вовлеченных в торговлю ими лиц специального подхода, отличного от подхода при торговле коммерческими продуктами и товарами народного потребления. В частности, государственные структуры должны быть ответственны за регламентирование производства, импорта, экспорта, хранения, распределения, продажи ЛС и снабжение ими.»

Особенности «товара» «лекарственное средство», обусловливающие внерыночные методы регулирования:

•  Лекарства являются социально значимой продукцией, здоровье и жизнь людей зависят от их доступности

•  Спрос на лекарства не эластичен: даже в условиях экономического кризиса фармацевтическое производство меньше подвержено риску спада, чем какое-либо другое

•  Решение о приобретении лекарства мало зависит от потребителя, чаще всего оно (исключая лекарства безрецептурного отпуска) назначаются врачом, при этом рекомендуются в первую очередь лекарства, имеющие, с его точки зрения, наибольшую клиническую эффективность и безопасность, как правило, безотносительно к их цене

•  Потребитель, покупающий лекарство, не располагает необходимой информацией для сравнительной оценки эффективности лекарства и его соответствия цене

•  Желание больного скорее избавиться от болезни обусловливает мотивацию больного приобретать лекарство, в связи с чем фармацевтические компании даже при наличии конкуренции имеют возможность повышать цены

•  Фармацевтические работники, принимающие участие в выборе лекарства, когда доход аптеки определяется стоимостным объемом проданных препаратов, заинтересованы в реализации более дорогих лекарств

•  Оптовые и розничные продавцы лекарств объективно заинтересованы в реализации наиболее дорогостоящих препаратов

Торговля жизненно необходимыми лекарствами цинично нарушает базовый принцип здравоохранения – справедливость. Жизненно необходимые лекарства:

•  Способны вылечить смертельно опасное заболевание

•  Способны продлить жизнь при хроническом заболевании

•  Устраняют опасные симптомы заболевания

•  Средства профилактики опасных заболеваний

•  Вспомогательные средства для применения жизнеспасающих технологий

Действие жизненно необходимых лекарств всегда имеет веские доказательства. К ним не относятся:

•  Средства лечения не опасных заболеваний

•  Средства симптоматические, улучшающие симптомы заболевания, но не влияющие на его течение (например, обезболивающие, не использующиеся в ургентной терапии)

•  Средства комфорта

•  Средства с косметологическим эффектом

Так как невозможно определить, какие признаки приложимы к тому или иному лекарству, необходимы процедуры поиска согласия. В решении вопроса о жизненной необходимости лекарства нет места мнению, даже если это мнение – министра. Строго говоря, нужно обсуждать не сами лекарства, а применение лекарств – медицинские технологии и их реализацию через стандарты. Самым ярким примером дуализма являются обезболивающие – часть средств может быть отнесена к жизненно необходимым лекарствам, часть – по мировой практике – нет.

Базовый принцип здравоохранения – справедливость. Справедливость в доступности ЛС значит:

•  Жизненно необходимые лекарства – для всех: каждый нуждающийся в определенном жизненно необходимом лекарстве человек должен его своевременно получить

•  Реализация этого принципа не может зависеть от места жительства человека, его имущественного или социального статуса, иных факторов

•  Особое внимание уделяется уязвимым группам населения

•  Все ограничения доступности лекарств должны быть научно обоснованы, законны и приемлемы для людей

Проект Формулярного Комитета РАМН «Жизненно необходимые лекарства для всех» в своей основе имеет принцип, сформулированный  А.И. Воробьевым много лет назад: государство должно взять на себя обязательства по излечению своих граждан от излечимых заболеваний и существенному продлению качественной жизни при хронических неизлечимых болезнях.

Суть Проекта следующая:

•  Затраты на все ЖНЛС покрываются средствами бюджетов (государственным, субъекта Федерации, ОМС)

•  На каждое из ЖНЛС устанавливается одна цена государственного покрытия – референтная цена

•  Аптека и дистрибьютор получают оплату за работы и услуги по складированию, перевозке и выдаче на руки ЖНЛС пациенту

•  Развитие отечественной фармпромышленности направлено на воспроизводство ЖНЛС

•  Назначение ЖНЛС производится строго по стандартам и протоколам ведения больных

•  Формулярному комитету РАМН придаются функции национального органа оценки медицинских технологий.

Затраты на все ЖНЛС покрываются средствами бюджетов (государственным, субъекта Федерации, ОМС).

Этот подход уже был апробирован в 2005-2007 гг. в программе ДЛО и показал свою жизненность. Для распространения на всю систему необходимо учесть ошибки и диспропорции предыдущего проекта, в частности, избирательность доступа населения к бесплатным жизненно необходимым лекарствам, быстрый рост потребности в лекарствах среди групп населения, получивших к ним доступ, вычленение орфанных лекарств в отдельную программу.

На каждое из ЖНЛС устанавливается одна цена государственного покрытия – референтная цена.

Варианты референтного ценообразования:

•  Референтные цены на все препараты одного МНН (например, все эналаприлы)

•  Референтные цены на все лекарства одной группы (все ингибиторы АПФ)

•  Государство берет на себя возмещение затрат на лекарства по установленной референтной цене

•  Если цена лекарства выше (оригинальное лекарство вместо дженерика) – разница оплачивается потребителем.

Механизмы установления референтной цены:

1.                     по стоимости самого дешевого препарата,

2.                     по средней цене,

3.                     сравнение с референтными ценами других стран.

Для референтного ценообразования нельзя использовать категорию «себестоимости», так как она создает мощное коррупционное давление (производитель стремится отнести на «себестоимость» все свои производственные и непроизводственные затраты). Ценообразование производится по основным моделях, хорошо известным в Европе. Модели реферирования цен (Европейский опыт общего рынка):

•  Формальная модель установления референтых цен: в качестве цен сравнения принимаются цены на лекарства за рубежом. Такой подход позволяет достичь снижения цен на все группы препаратов. Правда, не очень понятно, что делать, если цены во всех странах станут одинаковыми и сравнивать будет не с чем.

•  Полуформальная модель - анализ цен на лекарства в соседних странах применяется при переговорах о цене с производителем.

•  Неформальная модель, когда международные цены принимаются во внимание в отдельных случаях, для отдельных лекарств, как в случае установления референтной цены, так и в случае проведения переговоров о цене с производителем.

Модель референтной цены на ингибиторы АПФ:

•  Разница в стоимости эналаприла и периндоприла (цены аптек): 2,5 руб. за суточную дозу эналаприла против 26 руб. за суточную дозу периндоприла при сопоставимой эффективности на все ингибиторы АПФ как среднюю цену эналаприла мы получим среднюю цену ингибитора АПФ 2,5 руб. за суточную дозу.

В стране 12 млн человек с артериальной гипертонией. При введении референтной цены 2,5 руб./суточная доза затраты государства составят 10,8 млрд. руб. в год, т.е. при 100% охвате гипертоников будут сопоставимы с существующими затратами. Известно, что полноценно лечатся лишь 10-20%, больных с гипертонией, следовательно и затраты реально будут 1-2 млрд. руб. в год (на первом этапе) вместо 9,5 млрд. руб. в настоящее время.

К чему ведет «дикий рынок» (данные 2008 г.):

•  Общий рынок лекарств 16,5 млрд. $ US

•  40 ЛП, входящих в ТОПы-50, не имеют доказательств эффективности, их закупили на 1,4 млрд. $ US, или 8,7% от всех затрат на лекарства в ТОПах

•  Аптечный сегмент рынка лекарств - 9,5 млрд. $ US

•  На ТОП-50 затрачено 1,96 млрд. $ US

•  Из ТОП-50 с индексом N – 30 ЛП (60%), затраты на них – 1,4 млрд. $ US или 69% от затрат в аптечном сегменте

•  На ненужные лекарства в аптеках затрачено 6,5 млрд. $ US (экстраполяция)

•  Госпитальный сегмент рынка лекарств 2,25 млрд. $ US

•  На ТОП-50 затрачено 0,6 млрд. $ US  

•  В госпитальном секторе из ТОП-50 с индексом N 9 ЛП (18%), затраты на них – 0,09 млрд. $ US, 4 % от затрат в стационаре

•  На ненужные лекарства затрачено в стационарах 0,34 млрд. $ US (экстраполяция).

Таким образом, в том сегменте, где «дикий рынок» подвергся регулированию, неоправданные затраты значительно – в разы – сократились: с 69 до 18%. Это подтверждается и собственными исследованиями: наибольшая доля жизненно необходимых лекарств – среди закупок государственных служб, наименьшая (в 3 раза) – среди закупок, выполненных пациентами (О.В. Борисенко. 2010).

Еще один аспект снижения затрат на лекарства – использование дженериков:

•  В мире лекарственные средства - дженерики - регулируются на законодательном уровне: в США правовая защита дженериков обеспечивается законом о конкуренции цен на лекарства (закон Ваксмана-Хетча, 1984 г.)

•  В России ничего подобного нет ни в законодательном, ни в нормативном аспекте

•  ВОЗ поддерживает ориентацию на использование дженериков

•  В Нидерландах, Франции, Италии, Испании и Великобритании государственные структуры пользуются мотивацией как назначения, так и отпуска дженериков

•  В Германии фармацевтам устанавливалась норма отпуска дженериков

•  В Дании с 1 апреля 2005 г. вступили в силу нормы торговой наценки для аптек, направленные на ликвидацию мотивацию отпускать более дорогие лекарственные средства.

Надо помнить, что дженерик – дженерику рознь: нельзя признавать дженериками одинаковые молекулы, полученные химическим путем по не идентичным технологиям. При регистрации дженериков проводятся исследования на биоэквивалентность: сравниваются два одинаковых химических вещества в одинаковых или несколько различающихся формах для приема в рот. Кривые распределения и выведения сравниваемых препаратов должны быть похожими, эквивалентными (но не обязательно совпадать, допустимые различия 15%). Никто не сказал, что клинические эффекты тоже будут одинаковыми – эта гипотеза принята «по умолчанию». А ведь разные производственные технологии, разные примеси и наполнители могут существенно влиять на эффективность и безопасность. Да и навеска действующего вещества может различаться на 10-15%.

Дженерики для внутримышечного, подкожного, внутривенного или иного парентерального пути введения не тестируются на биоэквивалентность; а смотрится только концентрация веществ в препарате и его химический состав (примеси), иногда  сопоставляется фармакокинетика. Кроме того, остаются за скобками препараты биологического происхождения: их эффекты могут быть связаны с тем, на каком субстрате идет наработка первичного продукта, как он в дальнейшем перерабатывается. Основные группы таких препаратов: факторы свертывания VII, VIII, IX, инсулины, гепарины, антицитокиновые препараты, антибиотики.

Таким образом, актуально сравнение аналогов: дженериков, терапевтических аналогов (включая биологические препараты). Эффекты могут зависеть от оболочки, от наполнителя, от реакции стабилизатора с резиной шприца. Делать подобные исследования надо в реальной практике. Необходимо обеспечить общественную независимую экспертизу данных по эффективности, безопасности и фармакоэкономике лекарств.

Цена дженерика:

•  Селсепт и его дженерик Майсепт различается на 15%

•  Велкейд и его дженерик Миланфор различаются на 30%

•  Цена эналаприлов в московских аптеках от 4 руб. до 120 руб. (2 порядка!)

Биоквивалентность и фармакокинетика оригинала и дженерика допустимо различается на 15%. Следовательно, столь малые различия в цене могут перекрываться различиями в эффективности. Такое положение вещей – недопустимо.

Еще один источник средств в предлагаемой программе - уменьшение коррупционной составляющей в цене лекарства. В настоящее время цены в аптеке включают в себя:

•  Таможенная стоимость + таможенная пошлина (10%) + НДС (10%) – для импортируемых лекарств и субстанций

•  Наценка дистрибьютора (не менее 2 дистрибьюторов в цепочке - на практике до 30% каждый) + НДС (10%)

•  Наценка аптеки (до 30%) + НДС (10%)

•  Итого: ??????

Введение регулирования цен на жизненно необходимые лекарства эту ситуацию с налогами не поменяло. Все пошлины и налоги заложены в цене препарата и оплачиваются покупателем – больным или государством.

По данным DSM Group (09.2009), надбавки при продаже на отдельные препараты составляли:

•  328% - Детралекс (Сервье)

•  196% - Актовегин (Никомед)

•  108% - Эссенциале-Форте (Санофи-Авентис)

•  122% - Линекс (Лек)

•  45% - Виагра (Пфайзер).

Проверки Росздравнадзора (11.09) выявили увеличение стоимости препарата на пути от таможни до аптеки на 1600-1700%. Это может значить, что:

•  Реальная цена производителя завышена в 100 раз (цены на лекарства в РФ и GB примерно равны)

•  Большая часть «разницы» оседает в карманах чиновников.

Аптека и дистрибьютор получают оплату за работы и услуги по складированию, перевозке и выдаче на руки ЖНЛС пациенту.

Проектом предполагается, что:

•  Оплата услуг товаропроводящей сети фиксирована и не зависит от стоимости лекарства

•  Допускается зависимость стоимости услуг от сложности хранения (особых условий), дальности перевозки, высоких рисков, связанных с коротким сроком годности

•  Оплата услуг товаропроводящей сети производится за счет государственного финансирования (ОМС, бюджеты)

•  Как вариант оплаты услуг товаропроводящей сети – сооплата

    . Оплата услуг пациентом при получении лекарств в аптеке (например, 50 руб., но не более за рецепт),

   . Может быть установлена предельная сумма такой сооплаты, например, 1000 руб. в год, затем – дотации государства

   . Пенсионеры и хронические больные могут иметь полные дотации по сооплате).

    . В некоторых европейских странах установлена более сложная градация в системе сооплаты – от полной дотации государства до полной оплаты пациентом в зависимости от класса лекарства. Обычно имеется 5 групп с различным уровнем сооплаты. Дополнительно есть еще и различные группы населения, которые имеют дотации по сооплате различной степени.

В 2007 г. аптечный сегмент рынка лекарств составил 7,4 млрд. долл., около 190 млрд. руб. В аптеках торговая наценка достигает 20%, в абсолютных цифрах - не менее 38 млрд. руб. в год. Если 30 млн. человек заплатят по 50 руб. в месяц за рецепт, то общая сумма за работу аптек составит 1,5 млрд. руб. в месяц или 18 млрд. руб. за год – около 1\2 существующего дохода аптек

Развитие отечественной фармпромышленности направлено на воспроизводство ЖНЛС.

Из ЖНЛС большая часть уже выпускается отечественной фармпромышленностью. Программа будет служить мотивацией развития отечественного производства.

Гарантированный государством сбыт ЖНЛС будет служить дополнительным стимулом для производства сырья и готовых форм с истекающим патентом.

Разработка новых ЖНЛС (как сырья, так и готовых форм) должна финансироваться государством, возможно в рамках государственно-частного партнерства.

Назначение ЖНЛС производится строго по стандартам и протоколам ведения больных.

В настоящее в активе имеется 600-700 стандартов и около 70 протоколов утвержденных ранее, около 600 проектов стандартов и около 100 – проектов протоколов. Использование этих документов освоено медицинскими организациями, имеется заинтересованность и опыт компаний, занимающихся IT-технологиями во внедрении стандартов в электронную историю болезни, систему управления качеством, экономику и документооборот в здравоохранении

Формулярному комитету РАМН придаются функции национального органа оценки медицинских технологий.

Формулярный комитет РАМН действует как независимый экспертный орган по оценке медицинских технологий уже 15 лет. Отработаны правила оценки медицинских технологий с учетом этических принципов, доказательной базы и клинико-экономического анализа, выпущены соответствующие стандарты и стандартные операционные процедуры. За эти годы создан Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Перечень редкоприменяемых медицинских технологий, Негативный перечень медицинских технологий, амбулаторный, стационарный формуляры лекарственных средств, педиатрический формуляр, разработаны гармонизированные с мировыми технологиями в этой сфере регулирующие документы по оценке и выбору медицинских технологий. Изданы многочисленные справочники, монографии, руководства, стандарты, ведется преподавание основ клинико-экономического анализа и медицины доказательств. Главное – эксперты Формулярного комитета обладают авторитетом среди коллег.

Финансирование и затраты на программу

Введение референтных цен позволит снизить затраты на уже существующие программы в размерах не менее 20-30%, устранение ненужных лекарств – еще 20%. Итого около 50% средств удастся высвободить из уже существующего финансирования за счет жесткого администрирования цен и ассортимента. Этих средств будет достаточно для реализации программы в первый год.

Регулирование цен и сооплата при отпуске лекарств высвобождают значительные ресурсы. Затраты на все ЖНЛС покрываются средствами бюджетов, а это всего 330 наименований ЖНЛС. Вот анализ на основе Перечня ЖНВЛС (2007), который содержал 652 наименований лекарств:

•  138 лекарств относятся к стационарному сектору (средства для наркоза, многие антибиотики и др.)

•  41 лекарство не имеет доказательств эффективности

•  Много дублирующих лекарств не различающихся существенно по профилям эффективности и безопасности (вместо 6-7 лекарств в группе может быть оставлено 1 лекарство и на него устанавливается референтная цена)

•  После удаления стационарных и неэффективных лекарств, сокращения дублирующих лекарств в Перечне остается около 300-330 ЖНЛС

•  Среди 330 ЖНЛС - 181 лекарство, затраты на которые практически полностью покрываются из гос. источников: программа по 7 дорогостоящим заболеваниям (17 лекарств), лекарства для лечения психических заболеваний и эпилепсии (32 лекарства), противоопухолевые (77 лекарств), для лечения сахарного диабета (19 лекарств), бронихиальной астмы (7 лекарств), ВИЧ-инфекции (24 лекарства), туберкулеза (5 лекарств). После удаления в списке остается всего 100-150 лекарств

•  Из государственных источников не оплачивается всем лишь 100-150 ЖНЛС. Основными потребителями ЖНЛС являются «льготные категории граждан», следовательно, на первом этапе число «потребителей» этих 100-150 лекарств не будет существенно увеличено.

Еще некоторые важны принципы предлагаемой программы.

Фокус на пациента

Пациент-ориентированная система лекарственного обеспечения должна решать задачу лечения (профилактики) конкретной болезни у конкретного больного, а не абстрактные задачи обеспечения отдельных категорий граждан или поддержки предприятий-производителей.

Стабильность системы

•  Долгосрочные договора

•  Референтные цены

•  Снижение рисков

•  Уверенность производителя, провайдера и потребителя в том, что разработанная стратегия будет последовательно претворяться в жизнь, чтобы иметь возможность планировать свои действия на длительное время.

Государственные гарантии - важнейший элемент развития системы лекарственного обеспечения страны; без стабильного государственного заказа у производителя нет понятной цели развития своего направления.

Существенные дополнительные преимущества проекта:

•  Исчезает (сокращается) коррупционная составляющая: больные и врачи перестают торговать льготными лекарствами, между ними исчезает сговор, сокращается влияние фармкомпаний на выписку определенных средств (их гораздо меньше, государство все равно платит одинаково, не всякий больной готов доплачивать за бренд, без веских на то оснований)

•  Снижается «бумажная» работа врачей, не надо разбираться в сложностях «льгот», заполнять множество учетных форм и т.д. высвобождается время для медицинской деятельности

•  В типичном случае рецепт может выписать и уполномоченная медицинская сестра

•  Упрощается контроль за правильностью назначений ЛС и выпиской рецептов

•  Устраняются существующие проблемы госзакупок (не действует 94 ФЗ), финансовые и организационные риски перекладываются на производителей и товаропроводящую сеть.

14.                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здравоохранение страны находится в глубочайшем системном кризисе, поразившем инфраструктуру, кадры, правовые, финансово-экономические отношения. Десятилетия безденежья, отсутствие внятной политики развития здравоохранения, нищета и бесправие врачей – вот характеристика нашей системы. Достижения медицины, которыми страна заслуженно гордилась на протяжении предыдущих десятилетий, полностью утрачены. В международных рейтингах здравоохранение страны по всем показателям находится среди стран Африки и Южной Америки. Декларируемая властью бесплатность медицины не более, чем фикция – больные платят за свое здоровье в полтора раза больше, чем бюджет и система медицинского страхования.

Медицина способна влиять на лечение заболеваний, ее достижения, важные для отдельного человека, мало отражаются на статистических показателях, тогда как система охраны здоровья, созданная в СССР, имеет профилактическую направленность и способна существенно изменить здоровье населения. Систему охраны здоровья граждан, здравоохранение, государство разрушило полностью.

Охрана здоровья граждан – основная задача социального государства. Ее решение требует пошагово внедрить систему мер, направленную на оздоровление населения и профилактику заболеваний.

Гражданскому обществу, государственным институтам необходимо срочно предпринять радикальные шаги по изменению сложившейся ситуации. Лечение больных следует проводить за счет консолидированных средств государства по единым стандартам во всей стране. Там, где выполнение стандартов невозможно, необходимо укреплять материально-техническую и кадровую базу. Вместо существующей коррупционно-аппаратной системы здравоохранения должна появиться пациент-ориентированная система, хорошо оснащенная, снабженная современной техникой, транспортом, включая вертолетный для помощи на дорогах и отдаленных районов.

То, что для населения большинства развитых стран является общедоступным, для россиян – недосягаемая роскошь. Вот лишь некоторые ярчайшие примеры:

·                    Не существует оздоровительных программ для детей, декларируются отдельные мероприятия (например, одноразовая диспансеризация детей) без всяких последующих усилий по диагностике и лечению выявленных заболеваний.

·                    Жизненно необходимые лекарства не доступны для подавляющего большинства (более 90%) населения - вместо покрытия государством их стоимости, граждане вынуждены платить за них из своего кармана.

·                    Замена крупных суставов (тазобедренного, коленного) квотируется, ограничивается сложными бюрократическими процедурами, да и сам имплантируемый сустав больные часто покупают.

·                    Стентирование коронарных артерий, останавливающее развитие инфаркта миокарда, проводится лишь в нескольких городах страны

·                    Недоступно зубопротезирование, огромное количество пожилых страдают глаукомой и катарактой; все это на фоне развития современных технологий в мире и возможности получить за свои деньги.

На фоне существенного снижения рождаемости быстрыми темпами растет число лиц старшего возраста. Именно взрослые и пожилые люди являются основными потребителями медицинской помощи. Приоритеты в отрасли должны ориентироваться на решения проблем людей старшего поколения: заболеваниях сердца и сосудов, онкологической патологии, патологии легких, почек и т.д.

Основное направление развития системы здравоохранения должно быть профилактическим. В последние годы этому практически не уделяется внимание. Самым важным следует признать здоровый образ жизни: качественное питание, отказ от курения, сокращение потребления алкоголя, занятия физической культурой. Необходимо переломить ситуацию. Главное – существенное повышение цен на алкоголь и табак, что сократит возможности покупки молодежью. Антиалкогольная и противотабачная пропаганда должна быть серьезной, вдумчивой, создавать отрицательный имидж. Недопустимы легковесные подходы, как пресловутая «белочка», созданная в недрах Минздравсоцразвития. Больших денег на это не надо: это вопросы пропаганды, доверительного общения с населением, законодательных решений, мероприятий органов местного самоуправления. Необходимо возродить институт доступного летнего и зимнего оздоровительного отдыха для детей разных возрастных групп на профессиональной основе.

Здоровое сбалансированное питание – основа профилактики многих заболеваний. Необходим жесткий контроль качества пищевых продуктов, особенно предназначенных для детского питания. Восстановить обязательную сертификацию продуктов питания. Ввести обязательное йодирование соли.

Чистая вода – одно из самых главных завоеваний системы здравоохранения ХХ века. Но и по сей день огромное число граждан страны лишены адекватного водоснабжения, канализации и горячей воды. Имеющаяся в городах инфраструктура водоснабжения разваливается, страна стоит на грани инфраструктурной катастрофы. Следует немедленно приступить к реконструкции водопроводов, наладить выпуск систем водозабора, водоподготовки и обеззараживания сточных вод для индивидуальных домов и небольших поселков.

Диагностика и лечение начинается с первого контакта больного с врачом. Но именно здесь сформировался нарыв: врачи первичного звена – пожилые люди (средний возраст старше 60 лет), с низким уровнем образования и дохода. Развитие высоких технологий, провозглашенное правительством страны, бессмысленно без решения проблем первичного звена.

В стране развернута антиврачебная компания под лозунгом «убийцы в белых халатах». Сегодня не достаточно мотивировать врачей зарплатами, превышающими зарплаты коллег, – на эти псевдовысокие зарплаты нельзя достойно содержать семью, не то чтобы приобрести квартиру. Молодые люди уходят из профессии. Должна быть радикально изменена вся система оплаты труда медицинских работников: получать средства они должны не в качестве государственных служащих, а в виде достойной зарплаты с учетом нагрузки и качеством своей работы, условиями труда. Доходы врачей первичного звена необходимо поднять до 2-3- кратного размера по сравнению с показателем средней заработной платы в стране.

Для привлечения врачей в первичное звено необходима программа получения ими в собственность жилья через 10 лет от начала работы, другие мощные социальные гарантии, включая возможность посещения детских садов для их детей, личным транспортом, использующимся для оказания медицинской помощи, а в городах – бесплатным проездом на общественном транспорте.

Безусловно, наряду с принципиальным повышением уровня заработной платы необходимо и изменение общественного имиджа и престижа профессии. Врачу вверятся самое дорогое, что есть у человека – здоровье и жизнь, и без веры в его способности, честность, профессионализм нельзя получить адекватную помощь. Недаром сказано 5 тысяч лет назад Гиппократом: врач подобен богу. Соответствующим должно быть и отношение общества к этой профессии.

В отличие от развитых стран в России врач не субъект права, он является наемным работником, не имеющим никаких прав и ответственности, лицом, стоящим на нижних ступеньках социальной лестницы, утратившим престиж своей самой гуманной профессии в мире. За работу врача по закону отвечает главный врач медицинской организации.

Врач не мотивирован улучшать свое образование, государственное бездумное регулирование в сфере образования привело к хаосу. В нормальном обществе за непрерывный образовательный процесс врачей на последипломном этапе отвечают профессиональные общественные организации, а не чиновники. Реформа медицинского последипломного образования должна носить радикальный характер. В образовательном процессе на додипломном и последипломном уровнях не играют роли общественные профессиональные медицинские объединения. Требуются разработка паспортов (моделей) специальностей и целевая подготовка врачей и медицинских сестер в соответствии с требованиями профессиональных паспортов. Для повышения уровня образования, увеличения в нем практической составляющей следует создать учебно-практические комплексы на базе клинических больниц, ВУЗов и медицинских колледжей.

Последипломное образование должно быть непрерывным, основанным на самообразовании и системе зачета кредитов (участие в исследованиях, докладах, семинарах, написание статей – все имеет свою «стоимость», которая и засчитывается при ежегодной аттестации), с ежегодным подтверждением компетенции врача (лицензии) со стороны соответствующей профессиональной общественной организации.

Все эти нетерпимые положения необходимо срочно менять законодательно, в противном случае вскоре некому вообще будет лечить больных.

Врач должен стать самостоятельным субъектом права, получающим и ежегодно подтверждающим лицензию на право занятия практической медициной, имеющим обязанности, несущим ответственность, а не быть наемным работников у главного врача, как сейчас. Это положение требует законодательных решений.

Амбулаторная первичная медицинская помощь должна осуществляться врачами общей практики, которые могут объединяться и учреждать совместные практики (поликлиники), нанимая для обеспечения своей деятельности менеджеров, иной персонал; необходимые консультации, исследования (лабораторные, инструментальные) выполняются на принципах аутсерсинга на основе трехсторонних договоров врачей общей практики, соответствующих организаций (отдельных консультантов) и страховых медицинских организаций; при необходимости часть функций по оказанию амбулаторной первичной медицинской помощи может быть делегирована врачом общей практики парамедику.

Скорая помощь, первичная помощь при катастрофах в отдаленных поселках должна оказываться парамедиками. Создание института парамедиков требует законодательного решения. Необходимо профессиональное развитие само- и взаимопомощи, создание службы помощников врача – парамедиков (пожарные, милиция, водители, стюардессы и проводники в поездах и др.). Помощники врача должны получать дополнительное вознаграждение за оказание ими доврачебной медицинской помощи. Необходимы специальные образовательные программы и стандарты для развития службы парамедиков.

Медицинская помощь оказывается в старых – возрастом от 40 до 100 лет – зданиях и сооружениях, нередко приспособленных из барских усадеб и конюшен. Типовое строительство больниц и поликлиник прекращено в 80-е годы. Но и тогда оно не затрагивало первичного звена районов, сел и деревень. Государственный бюджет Российской Федерации совместно с бюджетам субъектов Российской Федерации принимают на себя обязательства по строительству медицинских организаций или их подразделений в районных центрах (районные больницы) и поселках (участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты) по типовым модульным проектам, включающим автономные системы энергообеспечения, водоснабжения (в том числе водоподготовка для гемодиализа), канализации, обеспечение кислородом, модулей интенсивной терапии.

Такая программа даст импульс развитию отечественной промышленности и не только медицинской. Ясно, что такая программа по стоимости не сопоставима со строительством новых дорог или федеральных центров высоких технологий. И дороги, и центры окажутся невостребованными, если исчезнет здравоохранение первичного звена. Деньги в бюджете надо изыскать.

Необходимо восстановить промышленную медицину, медико-санитарные части, профилактории на производствах, связанных с опасностью для здоровья трудящихся. Нельзя считать медицинские организации при предприятиях с вредными условиями труда «непрофильными активами»: расходы на медицинскую помощь работников, профосмотры и профилактические мероприятия по снижению влияния производственных факторов на здоровье должны входить в себестоимость продукции, а при необходимости – компенсироваться налоговыми льготами. Необходимо стимулировать вложения бизнес-структур в охрану здоровья и медицинскую помощь сотрудников.

Медицинская помощь должна оказываться по стандартам. Начав разработку системы стандартизации в здравоохранении в 1992 г., правительство страны прекратило эту деятельность: вот уже на протяжении 4 лет не вышло ни одного стандарта. Профессиональные общественные организации не имеют к стандартам никакого отношения, тогда как именно они и должны создавать эти документы. Уровень оснащенности медицинских организаций должен подчиняться требованиям стандартов, а не наоборот – стандарты опускаться до того уровня, который есть в стране. Необходимо ускорить внедрение единых стандартов медицинской помощи во всей стране.

Вопиющей несправедливостью является сбор налогов для системы медицинского страхования. Этот сбор относится к начислениям на зарплату, но собираются с относительно небольших зарплат: при превышении годовой заработной платы порога в 415 тысяч рублей налог не начисляется. Более того, получающие доход вне заработной платы – а это от 50 дл 80% совокупного дохода граждан страны – вообще никаких отчислений в фонд медицинского страхования не делают. Получается, что система здравоохранения только для нищих и содержится нищими. За неработающих олигархов в фонд медицинского страхования платит бюджет. Таким образом, нарушен основополагающий принцип страхования: солидарная финансовая ответственность граждан страны за оплату медицинской помощи.

Необходимо законодательно установить, что во всех секторах здравоохранения есть лишь три источника финансирования оказания медицинской помощи (средства за больным). Основной – обязательное медицинское страхование, покрывающее все издержки на оказание медицинской помощи, включая затраты на жизненно необходимые лекарства, применяемые амбулаторно. Средства обязательного медицинского страхования граждан формируются как часть подоходного налога (здоровый платит за больного) и не могут быть привязаны к заработной плате; процент налога должен иметь прогрессивную шкалу (богатый платит за бедного): чем выше доход, тем выше ставка налога.

Бюджетное финансирование: государственные, региональные и иные целевые программы, связанные с развитием новых технологий или оказания помощи уязвимым группам, например при редких заболеваниях, развитие санитарной авиации в отдаленных территориях через систему профессиональных служб.

Личные средства граждан могут быть использованы только на сооплату медицинской помощи, как и другие источники (средства работодателей, благотворительные средства, добровольного медицинского страхования), и направляются на реализацию отдельных программ: повышение комфортности, сокращение времени ожидания госпитализации.

Особо стоит вопрос развития отечественной фармацевтической промышленности. Государственное покрытие затрат на жизненно необходимые лекарства является лучшей гарантией востребованности лекарств и стимулирует создание таких лекарств производителями. В таком случае отпадает необходимость прямых платежей производителям лекарств, так как голосовать за них деньгами будет потребитель. Вместе с тем создание лекарств для лечения редких болезней требует государственной поддержки.

Достойная жизнь пожилых граждан должна обеспечиваться целым рядом медико-социальных мероприятий. Необходимо сделать общедоступными и бесплатными зубопротезирование, лечение катаракты и глаукомы, протезирование крупных суставов, стентирование сосудов, нейрореабилитацию после инсульта. Необходимо радикально изменить социальную помощь: родственникам, ухаживающим за своими родителями, выплачивать пособие, как социальным работникам, организовать систему взаимопомощи пожилых друг другу, повсеместно создать разноуровневую систему круглосуточного ухода (временное совместное проживание с одинокими социальных работников, дома для постоянного проживания пожилых с повышенным геронтологическим уходом, дома сестринского ухода, хосписы и др.)

Необходимо возродить общероссийскую службу санитарной авиации, используя ее повсеместно для оказания помощи при крупных авариях на дорогах страны, экстренной, плановой и профилактической медицинской помощи в отдаленных территориях.

Таким образом, требуется глубокое реформирование системы здравоохранения, которое должно касаться и структуры, и кадров, и технологий. Результаты должны ежегодно регистрироваться в виде докладов губернаторов регионов и Президента страны с указанием индикаторов по излечению излечимых заболеваний и существенному продлению жизни, уменьшению инвалидности и повышению качества жизни при хронических болезнях.

Недавно, 21 апреля в Московском Комсомольце появилась довольно интересная статья -

Как нам посадить федеральных министров

Конструктивные особенности России

Гораздо более интересной, чем думская речь Путина, мне показалась недавняя полемика знаменитого детского хирурга Леонида Рошаля с главой министерства здравоохранения и социального развития Татьяной Голиковой. Как вы помните, 13 апреля на Первом Всероссийском форуме медработников Рошаль подверг жесткой критике ситуацию в отечественном здравоохранении.

Нет, ничего такого революционного доктор не сказал. Он не кричал “Банду Путина под суд!” и даже поблагодарил премьера, сидевшего в президиуме, за некоторые хорошие вещи, сделанные в минувшие 11 лет. В целом Рошаль просто привел простые и неопровержимые факты. Что зарплата врача в муниципальной больнице — не больше 8000 руб., а довольствие ординатора — 2600 руб. в месяц. Притом, как выяснилось, средняя зарплата по системе Минздравсоцразвития — 80,9 тыс. руб. в месяц, то есть чиновники себя не обижают. Что нехватка врачей и вообще медработников не только в селах, но и в городах уже достигает 30%. Ну и, наконец, что в министерстве не осталось на важных должностях специалистов по организации здравоохранения.

Министр Татьяна Голикова, которая во время выступления Рошаля демонстративно трепалась с соседями по президиуму и всячески давала понять, что на речь доктора ей наплевать, нашла достойный ответ врачебной правде. На сайте министерства было опубликовано анонимное письмо “коллектива” ведомства, где на очень плохом русском языке говорится, что соратники Голиковой нашли что-то страшное в прошлом Рошаля. Потому слушать его не стоит. И вообще — доктор только ругается, а ничего конструктивного не предлагает.

Состоялся программный, концептуальный спор профессионала с “эффективным менеджером”. Профессионал служит своему делу и хочет, чтобы оно было сделано хорошо. “Эффективному менеджеру” все равно чем управлять. Его главная и единственная задача — правильная организация финансовых потоков. Больше того: такой менеджер просто обязан быть отчужден от объекта управления. Объект не должен вызывать никаких эмоций, ничего личного — иначе никогда не удастся до конца оптимизировать пресловутые потоки.

Символ триумфа эффективного менеджмента в российской медицине — это даже не свердловчанин Максим Головизнин, который умер перед воротами Московского НИИ им. Вишневского, потому что медицинский закон запрещал оказывать ему скорую помощь. А — лошадь. По кличке Орлик.

Она живет в Глазовском районе Удмуртии. И работает каретой “скорой помощи”. В прошлом году там списали последнюю развалившуюся машину “скорой”, а новая так и не приехала. И вот теперь — лошадь, которую для доставки больных летом запрягают в телегу, а зимой — в сани. Прямо Чехов. Как будто XX века и не было.

Не будучи медиком, я не берусь оценивать конструктивность предложений Леонида Рошаля. Но вот у меня свои конструктивные предложения точно есть.

Минздравсоцразвития РФ при Татьяне Голиковой один за другим сотрясают громкие скандалы, пахнущие большой коррупцией. То разворуют половину бюджета на закупки томографов для регионов. То министерство начинает бешено лоббировать антигриппозный препарат “Арбидол”, который, по мнению большинства специалистов, от гриппа совершенно не помогает, зато производится компанией “Фармстандарт” во главе с Виктором Харитониным, вроде как другом и партнером министра Голиковой. То продвигает через парламент новый закон “Об обращении лекарственных средств”, из-за которого наши русские больные лишились многих жизненно необходимых импортных лекарств (опять же, как говорят, чтобы потрафить “Фармстандарту”).

Предложение такое: расследовать все эти эпизоды до конца и, если худшее подтвердится, посадить министра. Лет на 15—20. В московском регионе есть хорошие женские колонии.

А еще у министра Голиковой кроме “Арбидола” и обиды на Рошаля есть муж. Тоже министр. Промышленности и торговли. Его зовут Виктор Христенко. Женаты они больше 7 лет.

Нет, я вовсе не хочу копаться в их семейных мелочах. Типа дома

в элитном столичном поселке “Остров фантазий” за $2,5 млн. Или известной легенды про то, как министерская чета любила просиживать федеральную зарплату в казино отеля “Фермонт” в Монте-Карло. 

Тут есть дело покрупнее. Я сам свечку не держал, но вот эксперты металлургической отрасли почти все, как один, уверены, что Виктор Христенко контролирует блокирующие пакеты (около 25%) акций Магнитогорского металлургического комбината (ММК) и Челябинского трубопрокатного завода (ЧТПЗ). Совокупная стоимость пакетов на сегодня — порядка $3 млрд.

Конструктивное предложение: уголовно расследовать и это дело. Вдруг выяснится, что металлургические эксперты нисколько не заблуждаются? Тогда в оконцовке вырисовываются еще 10—12 лет. Строгого режима.

Пока не начнем сажать министров, никакой борьбы с коррупцией у нас не будет. Я вам точно говорю.

Станислав Белковский

Источник: Сайт МК http://www.mk.ru/

21 апреля 2011 г. 19:47

Как нам посадить федеральных министров Вы думаете, стоит говорить о недавнем отчете Владимира Путина перед Государственной думой? Там разве было что-то особенно интересное? Читать дальше...